Foire Aux Questions
Le système québécois de mutualisation
Le Larousse décrit le verbe mutualiser comme l’action de « faire passer (un risque, une dépense) à la charge d’une mutualité, d’une collectivité ».
Dans le cadre du Régime général d’assurance médicaments (RGAM) en vigueur au Québec, la Mutualisation consiste à mettre en commun, entre l’ensemble des assureurs en assurance collective et des administrateurs de régimes d’avantages sociaux offrant une couverture du coût de médicaments, une partie des réclamations pour le montant qui excède un seuil prédéterminé (appelé seuil par certificat) . Ceci a pour effet d’amortir le coût des réclamations majeures d’un groupe par le résultat de l’industrie.
La Mutualisation s’effectue selon des Modalités révisées chaque année et communiquées au ministre de la Santé et des Services sociaux.
Pour protéger un régime et ses adhérents des conséquences sur les coûts liés au risque d’avoir une ou des réclamations majeures.
Une réclamation très élevée peut donner lieu à une hausse de prime importante, voire impossible à absorber pour le groupe. En mutualisant les réclamations excédentaires au seuil par certificat auprès de l’ensemble des Participants à la Mutualisation,
- on évite une hausse de prime trop importante ;
- on protège la santé financière du régime ;
- et ainsi, on préserve l’accessibilité du régime à une couverture privée pour tous les adhérents et leurs personnes à charge.
Mutualiser est une obligation prescrite à l’article 43 de la Loi sur l’assurance médicaments.
Tout assureur qui offre de l’assurance maladie complémentaire collective au Québec et tout administrateur d’un régime d’avantages sociaux offrant, au Québec, une couverture du coût de services pharmaceutiques et de médicaments, doit participer à la mutualisation. Il s’agit d’une obligation stipulée à l’article 43 de la Loi sur l’assurance médicaments.
Pour se qualifier en vue de la Mutualisation, les groupes bénéficiant de la couverture du coût de médicaments doivent répondre aux normes prévues à la loi, aux articles 15.1, 42.1 et 42.2., et le régime doit offrir des protections au moins équivalentes à celui du régime général. Pour plus de renseignements, voir l‘InfoSCAMQ – La Conformité au RGAM et aux règles de mutualisation.
La Mutualisation consiste à mettre en commun l’ensemble des réclamations des médicaments de l’industrie privée, au Québec, au-delà d’un seuil par certificat prédéterminé et compenser les Participants à la Mutualisation entre eux. Les calculs se font annuellement. Les Participants à la Mutualisation ayant payé davantage de réclamations seront compensés par ceux en ayant moins payés. La compensation totalise toujours zéro et aucun surplus, ni déficit, n’est ainsi créé d’une année sur l’autre. Pour plus de détails, voir l’InfoSCAMQ – La Compensation: Un processus formel.
Oui, obligatoirement. Tous les groupes bénéficiant d’une couverture d’assurance comportant de l’assurance médicaments doivent être soumis à la Mutualisation.
Vous devez communiquer avec la Société de compensation en assurance médicaments du Québec (SCAMQ) et vous inscrire à titre de Participant à la Mutualisation. Vous pouvez nous joindre via la section « Nous joindre » du site Web.
On vous invitera alors à soumettre les informations appuyant votre demande de participation à la Mutualisation.
Suite à votre adhésion à la Mutualisation, vous obtiendrez un accès à la zone réservée aux Participants à la Mutualisation sur le site Web de la SCAMQ. Vous recevrez par ailleurs chaque année, en février, une lettre du Gestionnaire de la compensation vous rappelant les règles et le moment de transmettre les informations requises pour les fins de la compensation.
Tous les régimes collectifs privés doivent minimalement couvrir les médicaments inscrits à la Liste des médicaments du Régime général d’assurance médicaments (RGAM). Cette liste est dressée et mise à jour périodiquement par règlement en vertu de l’article 60 de la Loi sur l’assurance médicaments. Elle comprend trois volets :
- Le volet liste générale, soit les médicaments dont le coût est garanti sans restriction particulière, de même que certaines fournitures essentielles à l’administration de médicaments d’ordonnance et les frais pour des services pharmaceutiques admissibles ;
- Le volet médicament d’exception, qui comprend les médicaments dont le coût est couvert dans les cas, aux conditions ou pour les indications thérapeutiques que le ministre de la Santé et des Services Sociaux détermine par règlement ;
- Le volet patient d’exception, qui prévoit les cas, les conditions et les circonstances dans lesquels peut être couvert tout autre médicament qui n’apparait ni à la liste générale ni à la liste des médicaments d’exception.
Par ailleurs, en plus de ces médicaments, un régime collectif privé peut couvrir des médicaments additionnels de son choix. La Mutualisation va plus loin que le minimum légal à cet égard car tous les médicaments ainsi remboursés font partie de la Mutualisation en fonction des Modalités établies.
Tous les adhérents Québécois d’un régime collectif au sens des articles 16, 42.1 et 42.2 de la Loi sur l’assurance médicaments sont couverts selon les règles et Modalités établies par la SCAMQ.
Les Modalités de mise en commun prévoient que la taille d’un groupe admissible est déterminée en fonction du nombre de certificats ayant souscrit une couverture en médicaments en vigueur au Canada au 31 décembre de l’année visée, et ce, même si seuls les certificats québécois sont soumis à la Mutualisation.
Pour les groupes se terminant en cours d’année, mais avant le 31 décembre, on établit la taille du groupe comme étant la moyenne entre le nombre de certificats en vigueur au 31 décembre de l’année précédente (ou le nombre de certificats en vigueur au moment de la mise en vigueur si celui-ci a été créé au cours l’année) et celui en vigueur au moment de la terminaison du régime. La moyenne utilisée est une moyenne arithmétique simple, sans pondération aucune.
Pour plus d’informations concernant l’établissement de la taille d’un groupe et les définitions des divers types de groupes, veuillez-vous référer à l’InfoSCAMQ – Modalités d’application – Taille des groupes.
Non, seuls les services pharmaceutiques déterminés par règlements et les médicaments comportant un DIN achetés au Canada par des adhérents québécois sont mutualisés par la SCAMQ.
La Société de compensation en assurance médicaments (SCAMQ) et son rôle
Depuis sa création en 1997, la Société de compensation en assurance médicaments du Québec (SCAMQ) assure la bonne marche du système de Mutualisation. Son mandat inclut notamment la révision annuelle des Modalités de mise en commun, qui comprennent les facteurs annuels ainsi des règles d’application, et la supervision de leur application dans le processus de compensation qui en résulte.
La SCAMQ est une personne morale sans but lucratif qui a été créé, au départ, par l’industrie des assurances de personnes pour rencontrer les obligations de l’Article 43 de la Loi sur l’assurance médicaments. Ses membres sont composés d’assureurs et d’administrateurs de régimes d’avantages sociaux. La SCAMQ est dotée d’un Conseil d’administration indépendant réunissant majoritairement des personnes non liées à l’industrie, ayant des expertises pertinentes pour l’exécution de leur mandat et des personnes liées et représentative de l’industrie. Cette composition assure un juste équilibre de compétence avec une saine représentativité et une saine distance par rapport à l’industrie.
Le seuil de Mutualisation et le facteur annuel sont tous deux établis en fonction de la taille du groupe (soit le nombre de certificats que compte un groupe, un certificat correspondant à un adhérent et ses personnes à charge, s’il y a lieu). La prémisse étant :
- Plus le groupe est grand, plus il est en mesure de rembourser des réclamations importantes à partir des primes payées par les adhérents; donc
- Plus le groupe est grand, plus le seuil à partir duquel s’applique la Mutualisation est élevé et plus le facteur de Mutualisation est faible (voir les Modalités de l’année courante).
À l’aide de formules actuarielles, la SCAMQ tient compte de l’évolution du profil des groupes dont les réclamations sont mutualisées et de leur nombre, ainsi que des nouvelles thérapies médicamenteuses et de leur impact sur les groupes. L’inflation, les nouveaux médicaments et l’évolution des pratiques sont ainsi pris en compte.
En plus d’ajuster les Modalités, la SCAMQ établit des règles d’application ainsi que la taille maximale sous laquelle tous les groupes sont soumis aux Modalités. Au delà de la taille maximale, la SCAMQ est d’avis que les groupes ont la capacité financière de faire face aux réclamations importantes.
Les propositions de la SCAMQ sont soumises en consultation avec l’ensemble des Participants à la Mutualisation. Les Modalités sont ainsi conçues avec l’apport d’un consensus large de l’industrie.
Impact sur le marché
Il n’y a aucun impact direct pour l’assuré.
La Mutualisation a un impact sur l’établissement du tarif. En effet, la Mutualisation protège la prime de l’employeur en cas de réclamations onéreuses. Au-delà d’un certain seuil, les coûts des réclamations onéreuses sont partagés avec l’ensemble de l’Industrie. Ces coûts étant mutualisés, tous les employeurs sont exposés au même risque, et ce, quel que soit le montant des réclamations remboursées par l’assureur.
La Mutualisation a un impact sur l’établissement du tarif et sur la présentation des groupes. La Mutualisation fonctionne en excédent d’un seuil qui est fonction de la taille du groupe. Les règles relatives à la détermination de la taille des groupes permettent d’encadrer les pratiques.
Elles sont les mêmes pour tous et doivent être appliquées de façon uniforme et sans antisélection. La taille du groupe doit être la même quel que soit l’approche commerciale ou administrative mise de l’avant dans un dossier particulier. Un Participant ne peut pas regrouper ou subdiviser des employeurs pour bénéficier de la Mutualisation.
Pour plus de détails sur l’établissement de la taille des groupes, voir l’InfoSCAMQ – Modalités d’application – Taille des groupes.
Non, toutefois, pour les fins de Mutualisation, les regroupements sont permis dans certains cas bien précis et à plusieurs conditions. Il doit y avoir un lien financier important entre les entités, une solidarité de résultats, et plusieurs critères sont imposés afin d’éviter l’antisélection. Tout cela, dans un but d’une Mutualisation équitable entre tous les employeurs. La Mutualisation est une conséquence de l’assurance et non la manière d’établir un groupe. Pour plus de détails sur l’établissement de la taille des groupes, voir l’InfoSCAMQ – Modalités d’application – Taille des groupes.
Pour les fins de Mutualisation, ces regroupements ne sont pas permis car le critère de l’existence d’un lien financier important entre les employeurs n’est pas rencontré. À moins d’actionnaires ou d’un syndicat, en commun, ou d’une situation particulière décrite dans l’InfoSCAMQ – Modalités d’application -Taille des groupes, les regroupements ne sont pas possibles. L’établissement de la taille du groupe et par conséquent du niveau du seuil de mise en commun est alors fait en fonction de chacun des employeurs et non en fonction de la taille du regroupement.
Par définition, un regroupement multi-employeurs doit respecter entre autres le principe de responsabilité solidaire pour que la taille du groupe soit établie de façon globale et non en fonction de la taille de chacun des employeurs composant le regroupement. Un regroupement solidairement responsable ne doit pas chercher à connaitre les employeurs qui font augmenter ou diminuer la prime. Chercher à obtenir l’information est considéré être antisélectif par la SCAMQ. La SCAMQ demande aux Participants à la Mutualisation de ne pas divulguer cette information incluant les employeurs et les intermédiaires de marché. Seule l’expérience globale du regroupement peut être rendue disponible. Pour voir les cas exceptionnels de regroupement possible, voir l’InfoSCAMQ – Modalités d’application – Taille des groupes.
Lorsque l’expérience individuelle d’un employeur ou de l’ensemble des employeurs est rendue disponible, la SCAMQ considère que l’accès à l’information pourrait permettre une antisélection. Les employeurs doivent alors être rapportés individuellement à la fin de l’année et le seuil de mise en commun doit être établi en fonction de la taille de chacun des employeurs. Le regroupement perd ainsi son statut de regroupement multi-employeurs et il le perd de façon permanente. Les regroupements doivent être préapprouvés par la SCAMQ. Pour plus de détails, voir l’InfoSCAMQ – Modalités d’application – Taille des groupes.
Un groupe n’est jamais de « un » en assurance collective. L’expression est parfois utilisée lorsqu’il n’y a qu’un seul certificat dans le groupe couvert pour l’assurance médicament en raison d’exemption de couverture des autres assurés ou lorsque les autres assurés ne sont pas résidents du Québec. Par exemple : une compagnie hors-Québec avec un employé au Québec, ou un petit groupe dont tous sont assurés avec l’assurance du conjoint sauf « un » seul d’entre eux.