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Foire Aux Questions

Le système québécois de mutualisation

Que veut dire mutualiser ?

Le Larousse décrit le verbe mutualiser comme l’action de « faire passer (un risque, une dépense) à la charge d’une mutualité, d’une collectivité ».

Dans le cadre du régime général d’assurance médicaments en vigueur au Québec, la mutualisation consiste à partager, entre les assureurs en assurance collective et les administrateurs de régimes d’avantages sociaux offrant une couverture du coût de médicaments, une partie des réclamations qu’ils ont remboursées. Cette part des réclamations correspond au montant qui excède, pour un individu et ses personnes à charge (famille), un seuil prédéterminé (appelé seuil par certificat).

La mutualisation s’effectue selon des modalités révisées chaque année et communiquées au ministre de la Santé et des Services sociaux.

Pourquoi mutualiser en assurance médicaments ?

Pour protéger un régime et ses adhérents du risque de réclamations majeures.

Une réclamation très élevée peut donner lieu à une hausse de prime importante, voire impossible à absorber pour le groupe. En répartissant les réclamations excédentaires au seuil par certificat sur l’ensemble des participants à la mutualisation,

on évite une hausse de prime trop coûteuse ;
on protège la santé financière du régime ;
et ainsi, on préserve l’accessibilité à une couverture privée du coût de services pharmaceutiques et de médicaments pour tous les adhérents et leurs personnes à charge.

Mutualiser est une obligation prescrite à l’article 43 de la Loi sur l’assurance médicaments.

Qui doit mutualiser ?

Tout assureur qui offre de l’assurance maladie complémentaire collective au Québec ou tout administrateur d’un régime d’avantages sociaux offrant, au Québec, une couverture du coût de services pharmaceutiques et de médicaments, doit participer à la mutualisation. Il s’agit d’une obligation stipulée à l’article 43 de la Loi sur l’assurance médicaments.

Pour se qualifier en vue de la mutualisation, les groupes bénéficiant de la couverture du coût de médicaments doivent répondre aux normes prévues à la loi, aux articles 15.1, 42.1 et 42.2.

Comment fonctionne la compensation ?

Comme son nom l’indique, cet exercice consiste à compenser les assureurs et les administrateurs de régimes d’avantages sociaux pour les réclamations du coût de médicaments qu’ils ont remboursées, au Québec, au-delà d’un seuil par certificat prédéterminé.

Pour chaque certificat de leur(s) groupe(s) détenu au Québec, les assureurs et les administrateurs de régimes d’avantages sociaux versent à la Table de compensation en assurance médicaments un montant appelé facteur annuel. Ce versement est effectué au moment de la compensation.

À noter que bien que ce facteur soit estimé lors de la révision annuelle des modalités de mutualisation, il peut être ajusté, à la hausse ou à la baisse, lors de la compensation. Le but est d’assurer une compensation complète des réclamations mutualisées. Le total des sommes réclamées à la Table au terme d’une année équivaut donc au total des sommes versées en compensation. Aucun surplus ou déficit n’est créé.

Pour participer au processus de mutualisation

Comme participant à la mutualisation, quand et comment dois-je faire parvenir à la Société les informations nécessaires à la compensation?

Chaque année, vers la fin du mois de février, la firme d’actuaires désignée par la Société  comme Gestionnaire du processus de mutualisation envoie, à tous les participants, une lettre qui rappelle les règles à observer et la date limite pour transmettre les informations pertinentes.

Cette transmission  se fait généralement par courriel, au plus tard le 31 mars suivant la fin de l’année visée.

Je serai un nouveau participant à la mutualisation cette année, comment puis-je m’assurer d’être tenu informé par la Société ?

En communiquant avec la Société . Elle vous invitera alors à soumettre votre demande de participation à la mutualisation en vous indiquant les informations nécessaires à son étude.

Si votre demande est acceptée, vous obtiendrez un accès à la zone réservée aux participants sur le site Web de la Société. Vous recevrez par ailleurs chaque année, vers la fin de février, une lettre du Gestionnaire du processus de mutualisation vous rappelant qu’il est temps de lui transmettre les informations requises aux fins de la compensation.

La Société de compensation en assurance médicaments et son rôle

Qui gère le système de mutualisation ?

Depuis sa création en 1997, la Société de compensation en assurance médicaments du Québec assure la bonne marche du système de mutualisation. Son mandat inclut notamment la révision annuelle des modalités de mise en commun, leur application et la supervision de l’exercice de compensation.

Qu’est-ce que la Société de compensation en assurance médicaments du Québec ?

La Société est une corporation privée à but non lucratif qui relève de l’industrie des assurances de personnes. Son conseil d’administration assure une représentation équilibrée de cette industrie puisqu’il est composé, d’une part, de représentants de sociétés d’assurances, et d’autre part, d’employeurs ou d’administrateurs de régimes d’avantages sociaux ou de fiducies.

Comment la Société s’y prend-elle pour réviser les modalités annuelles?

Le seuil de mutualisation et le facteur annuel sont tous deux établis en fonction de la taille du groupe (soit le nombre de certificats que compte un groupe, un certificat correspondant à un adhérent et ses personnes à charge, s’il y a lieu) :

Plus le groupe est grand, plus il est en mesure de rembourser des réclamations importantes à partir des primes payées par les adhérents.
Par conséquent, plus le groupe est grand, plus le seuil à partir duquel s’applique la mutualisation est élevé et plus le facteur de mutualisation est faible (voir les modalités de l’année courante)

À l’aide d’une méthode mathématique appelée méthode de Monte-Carlo, (lien vers la prochaine question), la Société tient compte de l’évolution du profil des groupes dont les réclamations sont mutualisées et de leur nombre, ainsi que des nouvelles thérapies médicamenteuses et de leur impact sur les groupes. Ce faisant, en plus d’ajuster les modalités, la Société est en mesure d’établir la taille maximale sous laquelle tous les groupes seront soumis aux modalités.

Qu’est-ce que la méthode de Monte-Carlo?

Un test mathématique qui consiste à simuler 5000 « années de réclamations » par certificat.

Pour réaliser ces calculs, les actuaires de la Société se servent des données de réclamations réelles de l’année précédente. Ils fixent une réclamation maximale (il s’agit en fait d’une réclamation moyenne basée sur les données), afin de déterminer le seuil de tolérance d’un groupe ou sa capacité d’absorber une réclamation très élevée.

À cette réclamation moyenne est appliquée une marge de tolérance au risque. Cette marge tient compte, par exemple, de la probabilité que l’âge moyen d’un groupe soit supérieur à celui de la moyenne du marché.

En bout de piste, les seuils de mutualisation sont fixés de façon à ce qu’une éventuelle réclamation majeure soit, pour au moins 95 % des groupes bénéficiant d’une couverture du coût de médicaments, inférieure à celle établie dans les simulations.

De quelle façon détermine-t-on la taille d’un groupe aux fins de la mutualisation ?

Les modalités de mise en commun prévoient que la taille d’un groupe admissible est déterminée en fonction du nombre de certificats en vigueur au Canada au 31 décembre de l’année visée, même si seuls les certificats québécois sont soumis à la mutualisation.

Pour chaque groupe se terminant dans l’année, on établit le nombre de certificats en faisant la moyenne entre le nombre de certificats en vigueur au 31 décembre de l’année précédente (ou en date de l’entrée en vigueur du groupe, s’il a vu le jour en cours d’année) et ceux en vigueur au moment de la terminaison du régime.

La moyenne utilisée est une moyenne arithmétique simple, sans pondération aucune.

Comment la Société s’assure-t-elle que les renseignements qui lui sont soumis par les participants sont exacts ?

Lorsqu’elle reçoit les renseignements devant servir à établir la compensation des participants à la mutualisation, la Société dispose de deux moyens pour s’assurer de l’exactitude des données qui lui sont soumises.

Le certificat de conformité qui doit obligatoirement accompagner les informations soumises par les participants à la Société : dûment rempli et signé, il constitue une mesure de contrôle importante, car il engage la responsabilité du participant qui atteste de la conformité des renseignements transmis.

L’audit aux bureaux des participants. La Société a instauré, en 2010, une politique qui lui permet d’effectuer, aux bureaux des participants, un audites données qui lui sont communiquées. Cette vérification est réalisée au rythme de quelques participants par année et s’effectue selon un échéancier prédéterminé.

Des sanctions s’appliquent-elles en cas de manquement à la mutualisation ?

La participation au processus de mise en commun repose sur des bases légales et tout manquement aux obligations découlant de ce processus peut être sanctionné.

Des dispositions spécifiques de la Loi sur l’assurance médicaments (articles 84 et 85) prévoient des amendes d’au moins 1 000 $ et d’au plus 10 000 $ pour un manquement aux obligations qui incombent aux intervenants au processus de mise en commun.

Par ailleurs, l’intermédiaire en assurance est aussi encadré par la Loi sur la distribution des produits et services financiers et les règlements y afférents. Il appert de l’esprit de cette loi et de ses règlements que les intermédiaires doivent toujours agir avec dignité, modération et intégrité. Ainsi, des déclarations ou des représentations incomplètes, fausses, trompeuses ou susceptibles d’induire en erreur peuvent être sanctionnées par les autorités qui chapeautent les intervenants assujettis à la Loi sur la distribution des produits et services financiers.

Pourquoi faut-il remplir le certificat de conformité à chaque année ?

Pour attester de la conformité des données soumises à la Société en vue de la compensation. Le certificat de conformité comprend quatre types d’information nécessaires à l’exercice annuel de mutualisation:

la façon selon laquelle le participant détermine la taille de son ou de ses groupes ;
la confirmation que les informations transmises proviennent des livres de l’entreprise ;
confirmation qu’il n’y a aucun regroupement de contrats faits dans le seul but de se soustraire ou de bénéficier de la mutualisation;
la signature d’une personne en autorité.

Ce document constitue une mesure de précaution et de prévention des risques qui entourent le processus de mutualisation, soit le risque de manipulation des données soumises à la mutualisation et le risque de réglementation. Lire plus

Qui doit signer le certificat de conformité ?

En raison de la nature des informations contenues au certificat de conformité et de l’engagement qu’il représente, seule une personne en autorité représentant le participant peut signer un tel document. Il peut s’agir du signataire autorisé d’une entreprise ou de l’un de ses dirigeants. Cette personne doit pouvoir expliquer les informations transmises en vue du processus de mutualisation et représenter son entreprise à la Table de compensation. Lire plus

Comment peut-on savoir si une couverture médicaments est bien protégée par la mutualisation ?

Pour les régimes assurés, la Société recommande aux clients des assureurs* et aux intermédiaires en assurance** de questionner leur assureur si le facteur annuel inclut dans la tarification de leur protection diffère de celui publié au tableau des modalités de l’année courante, pour la taille de leur groupe. Pour les régimes non assurés, la même mise en garde s’applique à l’égard de la firme qui administre le régime comme par exemple un tiers-administrateur.

La Société gère le système de mutualisation de telle sorte que le total des sommes réclamées aux fins de la mise en commun (soit les facteurs annuels) soit égal au total des sommes versées en compensation. Au moment de la compensation, le facteur annuel peut être haussé ou réduit de manière à ce qu’aucun surplus ou déficit ne soit créé.

En bout de piste, le facteur réel sera versé par les participants pour le bénéfice de leurs clients* admissibles. La Société ne pourrait compenser un assureur qui aurait sous-évalué les risques auprès de son client et réduit le montant du facteur annuel, ni être tenue responsable d’une telle situation.

* Les employeurs et administrateurs de régimes d’avantages sociaux ou de fiducies.
** Les courtiers, sociétés-conseils, tierces parties administratrices.

Autres questions

Quels médicaments doivent être couverts par un régime privé?

Tous les régimes collectifs privés doivent minimalement couvrir les médicaments inscrits à la Liste des médicaments du Régime général d’assurance médicaments (RGAM) . Cette liste est dressée et mise à jour périodiquement par règlement en vertu de l’article 60 de la Loi sur l’assurance médicaments. Elle comprend trois volets :

Le volet liste générale, soit les médicaments dont le coût est garanti sans restriction particulière, de même que certaines fournitures essentielles à l’administration de médicaments d’ordonnance et, depuis juin 2015, les frais pour des services pharmaceutiques admissibles;
Le volet médicaments d’exception, qui comprend les médicaments dont le coût est couvert dans les cas, aux conditions ou pour les indications thérapeutiques que le ministre de la Santé et des Services sociaux détermine par règlement ;
Le volet patients d’exception, qui prévoit les cas, les conditions et les circonstances dans lesquels peut être couvert tout autre médicament qui n’apparaît ni à la liste générale ni à la liste des médicaments d’exception.

Par ailleurs, en plus de ces médicaments, un régime collectif privé peut couvrir des médicaments additionnels de son choix.

Au fil des ans, les réclamations admises à la mutualisation annuelle ont évolué selon la couverture prévue soit les médicaments de la liste du RGAM uniquement ou de la liste du régime privé. Tout dépend des modalités de mutualisation de l’année en cours.