Modalités
La mutualisation s’appuie sur des modalités qui varient selon la taille du groupe couvert, c’est-à-dire, selon le nombre de certificats qui composent le groupe (un certificat correspond à un adhérent, avec ou sans personnes à charge).
Ces modalités comportent deux paramètres soient :
- le seuil de mutualisation : il s’agit du montant par certificat à partir duquel les réclamations sont mises en commun entre les assureurs et les administrateurs de régimes d’avantages sociaux participants ;
Pour être admissibles, les réclamations doivent avoir été soumises et réglées durant l’année visée et porter sur des médicaments couverts par le régime privé;
- le facteur annuel : pour les groupes assurés, il s’agit d’une partie de la prime d’assurance réservée à la compensation des sommes mutualisées ; pour les groupes non assurés, c’est une cotisation versée à la Table de compensation aux fins de la mutualisation.
Comment fixe-t-on les modalités ?
Un grand groupe est davantage en mesure d’absorber des réclamations élevées à même la somme des primes ou cotisations versées. C’est pourquoi, plus le groupe compte de certificats, plus le seuil de mutualisation est élevé et plus le facteur annuel est faible.
Les modalités de mutualisation sont établies et validées à partir d’un test de raisonnabilité (test de Monte-Carlo) basé sur de multiples hypothèses actuarielles. Ces hypothèses tiennent compte des réclamations antérieures, du coût et de l’utilisation des médicaments.
Modalités 2024
La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (Société) établit les modalités de mise en commun pour 2024.
| Taille du groupe (nombre de certificats) | Seuil par certificat 2024 | Facteur annuel Sans personne à charge | Facteur annuel Avec personne à charge |
| Moins de 25 | 10 000 $ | 282,00 $ | 788,00 $ |
| De 25 à 49 | 18 000 $ | 202,00 $ | 565,00 $ |
| De 50 à 124 | 32 500 $ | 113,00 $ | 382,00 $ |
| De 125 à 249 | 60 000 $ | 76,00 $ | 256,00 $ |
| De 250 à 499 | 90 000 $ | 59,00 $ | 200,00 $ |
| De 500 à 999 | 115 000 $ | 44,00 $ | 176,00 $ |
| De 1 000 à 3 999 | 150 000 $ | 37,00 $ | 145,00 $ |
| De 4 000 à 5 999 | 300 000 $ | 16,00 $ | 63,00 $ |
| 6 000 et plus | Libre marché | Libre marché | Libre marché |
Entériné par le conseil d’administration de la Société de compensation en assurance médicaments du Québec le 11 octobre 2023.
Tous les régimes sont soumis aux conditions suivantes :
- La formule de compensation utilise les prestations payées par certificat qui excèdent les seuils, nettes de toutes ristournes.
- Les modalités de mise en commun considèrent des indices de perte cible de 93% pour les tranches inférieures à 50 000$ et 90% pour les tranches supérieures.
- Les médicaments admissibles sont ceux couverts par le régime privé incluant les réclamations payées à titre de deuxième payeur.
Modalités 2023
La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (Société) établit les modalités de mise en commun pour 2023.
| Taille du groupe (nombre de certificats) | Seuil par certificat 2023 | Facteur annuel Sans personne à charge | Facteur annuel Avec personne à charge |
| Moins de 25 | 10 000 $ | 276,00 $ | 771,00 $ |
| De 25 à 49 | 18 000 $ | 188,00 $ | 527,00 $ |
| De 50 à 124 | 32 500 $ | 100,00 $ | 339,00 $ |
| De 125 à 249 | 55 000 $ | 66,00 $ | 224,00 $ |
| De 250 à 499 | 80 000 $ | 50,00 $ | 169,00 $ |
| De 500 à 999 | 105 000 $ | 36,00 $ | 142,00 $ |
| De 1 000 à 3 999 | 130 000 $ | 31,00 $ | 123,00 $ |
| De 4 000 à 5 999 | 300 000 $ | 15,00 $ | 60,00 $ |
| 6 000 et plus | Libre marché | Libre marché | Libre marché |
Entériné par le conseil d’administration de la Société de compensation en assurance médicaments du Québec le 12 octobre 2022.
Tous les régimes sont soumis aux conditions suivantes :
- La formule de compensation utilise les prestations payées par certificat qui excèdent les seuils, nettes de toutes ristournes.
- Les modalités de mise en commun considèrent des indices de perte cible de 93% pour les tranches inférieures à 50 000$ et 90% pour les tranches supérieures.
- Les médicaments admissibles sont ceux couverts par le régime privé incluant les réclamations payées à titre de deuxième payeur.
