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Modalités

La mutualisation s’appuie sur des modalités qui varient selon la taille du groupe couvert, c’est-à-dire, selon le nombre de certificats qui composent le groupe (un certificat correspond à un adhérent, avec ou sans personnes à charge). Ces modalités comportent deux paramètres soient :

le seuil de mutualisation : il s’agit du montant par certificat à partir duquel les réclamations sont mises en commun entre les assureurs et les administrateurs de régimes d’avantages sociaux participants ;

Pour être admissibles, les réclamations doivent avoir été soumises et réglées durant l’année visée et porter sur des médicaments couverts par le régime privé ;

le facteur annuel : pour les groupes assurés, il s’agit d’une partie de la prime d’assurance réservée à la compensation des sommes mutualisées ; pour les groupes non assurés, c’est une cotisation versée à la Table de compensation aux fins de la mutualisation.

Comment fixe-t-on les modalités ?

Un grand groupe est davantage en mesure d’absorber des réclamations élevées à même la somme des primes ou cotisations versées. C’est pourquoi, plus le groupe compte de certificats, plus le seuil de mutualisation est élevé et plus le facteur annuel est faible.

Les modalités de mutualisation sont établies et validées à partir d’un test de raisonnabilité (test de Monte-Carlo) basé sur de multiples hypothèses actuarielles. Ces hypothèses tiennent compte des réclamations antérieures, du coût et de l’utilisation des médicaments.

Modalités 2018

La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (Société) établit les modalités de mise en commun pour 2018 avec ajustements pour refléter les tendances observées en fonction de l’évolution de l’ensemble des réclamations soumises à la mise en commun en tenant compte plus particulièrement de l’évolution du nombre de réclamations catastrophiques et de l’impact des traitements novateurs pour l’hépatite C.

Taille du groupe
(nombre de certificats)
Seuil par certificat 2018 Facteur annuel
Sans personne à charge
Facteur annuel
Avec personne à charge
Moins de 25 8 000$ 198,00$ 546,00$
De 25 à 49 18 000$ 122,00$ 335,00$
De 50 à 124 32 500$ 72,00$ 197,00$
De 125 à 249 47 500$ 50,00$ 136,00$
De 250 à 499 72 000$ 31,00$ 85,00$
De 500 à 999 95 000$ 23,00$ 63,00$
De 1000 à 3 999 120 000$ 19,00$ 51,00$
4000 et plus Libre marché Libre marché Libre marché

La recommandation pour les Modalités 2018 résulte d’une consultation annuelle effectuée par la Société de compensation en assurance médicaments du Québec. Entériné par le conseil d’administration de la Société de compensation en assurance médicaments du Québec le 23 octobre 2017.

Tous les régimes sont soumis aux conditions suivantes :

La formule de compensation utilise 100% des prestations payées par certificat qui excède le seuil.

Les modalités de mise e commun considèrent des indices de perte cible de 93% pour les tranches inférieures à 35 000$ et 90% pour les tranches supérieures.

Les médicaments admissibles sont ceux couverts par le régime privé.


Modalités 2017

La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (Société) établit les modalités de mise en commun pour 2017 avec ajustements pour refléter les tendances observées en fonction de l’évolution de l’ensemble des réclamations soumises à la mise en commun en tenant compte plus particulièrement de l’évolution du nombre de réclamations catastrophiques et de l’impact des traitements novateurs pour l’hépatite C.

Taille du groupe
(nombre de certificats)
Seuil par certificat 2017 Facteur annuel
Sans personne à charge
Facteur annuel
Avec personne à charge
Moins de 25 8 000$ 198,00$ 546,00$
De 25 à 49 18 000$ 120,00$ 330,00$
De 50 à 124 32 500$ 70,00$ 192,00$
De 125 à 249 47 500$ 50,00$ 136,00$
De 250 à 499 72 000$ 32,00$ 89,00$
De 500 à 999 95 000$ 24,00$ 67,00$
De 1000 à 3 999 120 000$ 19,00$ 52,00$
4000 et plus Libre marché Libre marché Libre marché

La recommandation pour les Modalités 2017 résulte d’une consultation annuelle effectuée par la Société de compensation en assurance médicaments du Québec. Entériné par le conseil d’administration de la Société de compensation en assurance médicaments du Québec le 19 octobre 2016.

Tous les régimes sont soumis aux conditions suivantes :

Les montants admissibles sont les montants réellement payés.

La formule de compensation utilisée est de 100% de ce montant qui excède le seuil.

Les modalités de mise en commun considèrent un indice de perte cible de 90%.

La mutualisation par certificat est maintenue.

Les médicaments admissibles sont ceux couverts par le régime privé.


Modalités 2016

Les modalités sont révisées chaque année et ajustées au besoin pour tenir compte de l’évolution du profil des groupes participants à la mutualisation et de leur nombre, de l’état de santé de la population assurée et des nouvelles thérapies médicamenteuses.

En 2016, la Société de compensation en assurance médicaments du Québec (Société) recommande que les modalités de mise en commun soient ajustées pour refléter les tendances observées en fonction de l’évolution de l’ensemble des réclamations soumises à la mise en commun en tenant compte plus particulièrement de l’évolution du nombre de réclamations catastrophiques et de l’impact des traitements novateurs pour l’hépatite C.

Taille du groupe
(nombre de certificats)
Seuil par certificat 2016 Facteur annuel
Sans personne à charge
Facteur annuel
Avec personne à charge
Moins de 25 8 000$ 177,00$ 488,00$
De 25 à 49 18 000$ 101,00$ 279,00$
De 50 à 124 32 500$ 55,00$ 150,00$
De 125 à 249 47 500$ 36,00$ 99,00$
De 250 à 499 67 500$ 23,25$ 64,00$
De 500 à 999 90 000$ 16,50$ 45,00$
De 1000 à 2 999 115 000$ 12,50$ 34,25$
3000 et plus Libre marché Libre marché Libre marché

Entériné par le conseil d’administration de la Société de compensation en assurance médicaments du Québec le 16 octobre 2015

Tous les régimes sont soumis aux conditions suivantes :

Les montants admissibles sont les montants payés et la formule de compensation utilisée est de 100% de ce montant qui excède le seuil.

Les modalités de mise en commun considèrent un indice de perte cible de 90%.

La mutualisation par certificat est maintenue.

Les médicaments admissibles sont ceux couverts par le régime privé.

Groupes de 3 000 certificats et plus :

Les groupes assurés et non assurés de 3 000 certificats et plus sont soumis au marché.

Années précédentes

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