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InfoSCAMQ – La compensation : un processus formel

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Ce document s’adresse à toute personne souhaitant mieux comprendre le processus de Mutualisation de l’assurance médicaments privée au Québec et plus particulièrement le processus de compensation entre les Participants.

En vertu de la Loi sur l’assurance médicaments du Québec (la Loi), tous les assureurs et tous les administrateurs d’avantages sociaux ont l’obligation de mettre en commun les risques inhérents aux coûts des médicaments des résidents québécois selon les critères convenus entre eux.

Pour rencontrer cette obligation, l’industrie a mis en place un système de mise en commun des risques (la Mutualisation). La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (SCAMQ) est l’organisme qui administre ce système. Elle est le seul organisme reconnu à cette fin par le gouvernement du Québec.

Fondement et cadre juridique

Depuis le 1er janvier 1997, le Régime général d’assurance médicaments (RGAM), a pour objectif d’assurer à l’ensemble de la population du Québec, un accès raisonnable et équitable aux médicaments. A cette fin, ce régime prévoit une protection de base à l’égard du coût de services pharmaceutiques et de médicaments.

Les participants à la Mutualisation (les Participants) sont les assureurs en assurance collective ou les administrateurs des régimes d’avantages sociaux du secteur privé (aussi appelés les RASNA).

La protection prévue par le régime général est assumée par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) ou par les Participants à la Mutualisation.

De façon générale, la Loi prévoit que les québécois ayant accès à une protection privée doivent obligatoirement y souscrire. Certaines exceptions visant principalement les personnes de 65 ans et plus ainsi que certaines catégories de personnes déterminées par règlements s’appliquent.

En vertu de la Loi, les Participants doivent obligatoirement offrir une protection couvrant minimalement le remboursement des services pharmaceutiques et des médicaments inscrits sur la liste gouvernementale à toute personne admissible à un régime d’assurance collective ou à un régime d’avantages sociaux non assuré et ce, sans égard à leur sexe, leur âge ou leur état de santé.

De plus, en vertu de l’article 43 de la Loi :

« Tous les assureurs en assurance collective et tous les administrateurs d’un régime d’avantages sociaux qui offrent des garanties de paiement du coût de services pharmaceutiques et de médicaments doivent mettre en commun les risques découlant de l’application du régime général qu’ils assument, selon les modalités convenues entre eux.

Ces modalités doivent être communiquées au ministre par les représentants des assureurs et des administrateurs de régime d’avantages sociaux, par écrit, au plus tard le 1er novembre de chaque année. À défaut, elles sont déterminées par règlement du gouvernement, pour la période qu’il indique. »

Afin de répondre aux exigences de la Loi, l’industrie des assurances de personnes incluant des représentants des administrateurs de régime d’avantages sociaux ont crée la SCAMQ.

Rôle de la SCAMQ

La SCAMQ

La SCAMQ est le seul organisme reconnu par le gouvernement du Québec pour veiller à la saine gestion du système de mise en commun des risques associés aux coûts des médicaments dans les régimes collectifs privés au Québec. Elle est une personne morale sans but lucratif dont la seule mission est de mutualiser les risques de l’assurance médicaments entre tous les assureurs et administrateurs en avantages sociaux couvrant des résidents québécois. Elle est financée par les Participants. Seules les réclamations des personnes résidant au Québec bénéficient de la Mutualisation.

Mais qu’est-ce que la Mutualisation ?

La Mutualisation, mise en place par la SCAMQ afin de répondre aux exigences légales, vise à mettre en commun les risques reliés à l’assurance médicaments du secteur privé au Québec avec comme objectif de protéger l’accessibilité à l’assurance privée des québécois tout en respectant une libre concurrence entre Participants. Sans cette mise en commun, l’accessibilité de certains groupes à une couverture privée de médicaments (et à d’autres couvertures en assurance collective –soins de santé complémentaire, dentaire et invalidité –  qui ne peuvent être souscrites en l’absence d’une protection médicaments au moins égale à celle du régime général nommément l’assurance invalidité) pourrait être compromise forçant les adhérents de ces groupes à s’inscrire au régime public habituellement moins généreux et créant une anti-sélection(1) envers le régime public. Les coûts et les risques de cette mise en commun sont conservés à l’intérieur du secteur privé permettant une coexistence saine entre les différents régimes privés et publics.

[1] Anti-sélection signifie un transfert intentionnel de risque au détriment d’une autre partie

Le système de Mutualisation administré par la SCAMQ ne constitue ni une couverture d’assurance, ni une couverture de réassurance. Il s’agit plutôt d’un système de partage de risques entre Participants avec un système de compensation.

La formule de Mutualisation utilisée est établie par la SCAMQ. Elle est mise à jour annuellement en tenant compte des résultats réels des compensations antérieurs ainsi que des hypothèses de projection. Elle fait également l’objet d’une consultation annuelle auprès de l’ensemble des Participants.

Les enjeux – les difficultés

La Mutualisation vise à diminuer pour les groupes les enjeux d’accessibilité à une protection visant le remboursement de médicaments.

Certains éléments sont déjà très bien encadrés par la Loi et ne constituent pas un enjeu à l’accessibilité. Par exemple, un assureur ou un administrateur ne peut refuser l’accès à une protection aux personnes souffrant de conditions préexistantes.

Par contre, le prix des médicaments, particulièrement celui des médicaments onéreux, et encore plus particulièrement ceux visant certaines maladies chroniques, représente un enjeu de taille pour les employeurs ou les associations de personnes. Il y a un risque réel que ces groupes rencontrent des difficultés à se procurer une protection à un coût raisonnable. En effet, s’il y a une réclamation catastrophique pour un groupe, celui-ci pourrait tout simplement ne plus être en mesure d’assumer le prix de son régime. Un employeur ou une association de personnes pourrait alors envisager de mettre fin à sa couverture.

La SCAMQ vise une Mutualisation efficace afin de pouvoir établir une compensation équitable et simple d’application et de compréhension.

Pour être efficace, la formule doit protéger l’accessibilité à une couverture pour les groupes aux prises avec des réclamations onéreuses.

Pour être équitable, la formule et ses règles d’application ne doivent pas créer de biais entre Participants et l’application des règles doit être comprise et suivie par tous les Participants.

Pour être simple, la formule doit s’appuyer sur les pratiques existantes du marché et viser à limiter les impacts administratifs des Participants afin de ne pas alourdir les coûts de gestion qui sont ultimement assumés par les clients. Elle doit également être facilement comprise par les Participants, les intermédiaires de marché et les employeurs ou associations de personnes. Afin de conserver une saine concurrence et respecter les règles de libre marché, la SCAMQ vise à simplifier le plus possible la gestion de la Mutualisation pour les Participants.

La formule de Mutualisation retenue

Une mise en commun équitable des réclamations requiert certains prérequis.

L’obligation légale de mettre en commun les risques découlant de l’application du régime général impose l’adhésion des Participants. Les définitions et règles d’application doivent être claires et précises de façon à assurer une application uniforme du processus.

L’expérience nous démontre que le principal risque d’accessibilité à une couverture privée est le coût important de certaines réclamations et plus particulièrement lorsqu’elles sont récurrentes. La capacité qu’ont les groupes de supporter ces coûts varie en fonction de leur taille.

La formule de Mutualisation établie par la SCAMQ met en commun les réclamations payées en vertu d’un certificat au-delà d’un certain montant (seuil). Les réclamations en excédent de ce seuil sont retirées de l’expérience des Participants et mises en commun avec l’ensemble de l’industrie. Par la suite, elles sont redistribuées équitablement entre l’ensemble des Participants. Le seuil varie selon la taille du groupe de personnes visées et tient compte de la capacité de ces groupes d’absorber le coût des réclamations de médicaments. Les seuils et la taille des groupes visés par la Mutualisation sont revus annuellement lors de l’établissement des Modalités. L’objectif est d’éviter qu’un groupe n’ait à supporter une trop lourde charge mettant en danger la pérennité du régime privé et privant les adhérents d’une couverture plus complète comportant une ou plusieurs autres garanties en cas d’accident, de maladie ou d’invalidité (Article 39 de la Loi). L’utilisation d’un seuil variant en fonction de la taille du groupe minimise les impacts financiers et administratifs tout en protégeant l’accessibilité. Les règles de la Mutualisation de la SCAMQ s’appliquent dès qu’un groupe inclut un certificat québécois, et ce, peu importe où ce groupe est localisé.

Le coût estimé par certificat pour couvrir les réclamations mises en commun est appelé « facteur de Mutualisation ». Les facteurs diffèrent pour les certificats avec ou sans personne à charge et varient par niveau de seuil. Au moment de la compensation, le facteur de Mutualisation est réévalué avec les données d’expérience réelles (et non à partir des projections) afin d’assurer une compensation complète des sommes en jeu. Ainsi, le total des sommes réclamées en excédent des seuils au terme d’une année équivaut au total des sommes versées en compensation. Aucun surplus ou déficit n’est créé.

Ce processus est annuel et couvre une période allant du 1er janvier au 31 décembre de chaque année.

La SCAMQ, après consultation auprès des Participants, établit et communique au Ministre de la Santé et des services sociaux au plus tard le 1er novembre, les paramètres de mise en commun qui s’appliqueront l’année suivante notamment les seuils et les facteurs de Mutualisation. Les Participants peuvent ainsi en tenir compte dans la tarification de leurs groupes. C’est ce qu’on appelle : les Modalités.

Toutefois, ces Modalités ne servent qu’à assister les Participants dans leur tarification ou évaluation des coûts annuels. Les vrais facteurs de compensation ne seront connus qu’une fois la compensation réalisée en considérant l’ensemble des résultats d’expérience du marché pour une année civile donnée. Il y aura alors échange d’argent entre les différents Participants. C’est ce qu’on appelle : la Compensation.

La SCAMQ s’appuie sur les pratiques de marché tant pour la gestion administrative que pour la gestion des réclamations. Pour simplifier la gestion des réclamations des Participants, la Mutualisation couvre l’ensemble des réclamations de médicaments remboursés par le régime collectif net de toutes ristournes et va donc au-delà de l’exigence légale de mettre en commun les médicaments inscrits sur la liste du RGAM.

La Formule

Les seuils varient selon la taille des groupes.

Pour chacune des strates de réclamation en excédent des seuils:

% de la part de marché du Participant  x  Valeur des réclamations mises en commun de l’ensemble de l’industrie

=

Montant des réclamations que le Participant prend à sa charge ($)

 

  • Si les réclamations réelles du Participant sont inférieures à sa part de marché : il paie la différence qui est déposé dans un compte en fidéicommis utilisé pour la gestion de la Compensation.
  • Si les réclamations réelles du Participant excèdent sa part de marché: il reçoit une compensation équivalente à la différence.À la fin du Processus appliqué à l’ensemble des Participants, les sommes reçues équivalent aux sommes versées en compensation.

Au final : la charge par strate de réclamation en excédent des seuils est la même pour tous les Participants; quel que soit leurs résultats propres. Tout est réparti équitablement.

La Compensation

En pratique, une fois les résultats d’une année entièrement connus et vérifiés, les échanges de chèques se font réellement au net. Au final, certains Participants doivent de l’argent au processus de compensation alors que les autres Participants reçoivent des sommes selon leur quote-part.

Les sommes sont versées aux Participants après avoir reçu l’ensemble des fonds. Cet échange se fait par un compte en fidéicommis qui s’équilibre à la fin du processus de Compensation.

Selon les statistiques de 2019, sur un marché annuel de 3,7 milliards $ de réclamations traitées par le secteur privé québécois, environ 115 millions $ des réclamations sont mutualisées. La formule de Mutualisation s’applique donc sur environ 3% des réclamations. Les échanges de chèques entre les quelques 30 Participants totalisent environ 10 millions $.

La période de compensation dure environ deux mois : le temps de recevoir l’ensemble des fonds payables par certains Participants, puis de les transmettre aux autres.

Les sommes recueillies pendant la période de compensation sont habituellement temporairement investies au nom de la Société dans un compte épargne à taux d’intérêt élevé ou un certificat de dépôt garanti de 30 jours.

L’intégrité

Pour assurer l’indépendance du processus de Mutualisation et la confidentialité des informations, les données sont recueillies par un gestionnaire indépendant de la SCAMQ qui effectue ensuite les calculs de répartition entre Participants. Ces calculs sont reproduits et vérifiés par une firme d’actuaires indépendante.

Par la suite, les fonds transitent par un compte en fidéicommis au nom de la SCAMQ. Ce compte est totalement distinct des comptes d’opérations de la SCAMQ et ne sert que pour les fins de la Mutualisation. Chaque retrait nécessite la signature du représentant des deux entités, celle du gestionnaire externe et celle de la SCAMQ, confirmant ainsi que les échanges se font sur la base calculée du gestionnaire, en accord avec les Modalités et l’ensemble des processus de vérification mis en place par la SCAMQ.

De plus, les activités dans le compte en fidéicommis sont vérifiées par un auditeur externe qui constate les entrées et sorties du compte en fidéicommis.

L’ensemble du processus se déroule sous la supervision de la SCAMQ.

La conformité

Afin d’assurer l’équité du processus et une application uniforme des règles par l’ensemble du marché, la SCAMQ a mis en place certaines mesures :

  • Un certificat de conformité est signé à chaque année par tous les Participants. Par cette déclaration, le signataire confirme, au nom du Participant, l’exactitude des données transmises et le respect des règles établies par la SCAMQ et engage la responsabilité du Participant;
  • Une première série de validation des données est réalisée par le Gestionnaire. Des vérifications additionnelles plus complètes, sur une base macro et micro, sont réalisées annuellement par une firme d’actuaire conseil indépendante. Des questions sont posées aux Participants et les écarts sont expliqués. Le cas échéant, des données corrigées sont resoumises au Gestionnaire ;
  • Un protocole d’audit a été développé et des audits ciblés sont réalisés annuellement, en rotation, auprès des Participants ;
  • Afin d’avoir une application uniforme des règles, une procédure d’approbation préalable visant à établir la taille des groupes2 et une procédure de demande d’information sont disponibles pour discuter des dossiers plus complexes ou répondre aux questions des Participants ;
  • Un système de plainte ou de dénonciation est en place, via le site web ou en écrivant à : directiongenerale@mutualisation.ca. Ceci permet à quiconque de dénoncer une situation concernant la  qu’il juge injuste.

[2] Voir InfoSCAMQ – Modalités d’application – Taille des groupes

Toutes ces mesures permettent à la SCAMQ d’assurer l’application uniforme des règles et de mieux s’adapter aux pratiques d’une industrie en constante évolution. Tout ceci rend le système résilient, évolutif et robuste dans le temps.

La protection des renseignements

La SCAMQ a mis en place plusieurs pratiques en vue de protéger les informations échangées dans le cadre des processus de compensation.

La SCAMQ demande aux Participants seulement les informations requises pour la réalisation de son mandat. Les fichiers d’exposition et de réclamation ne comportent aucun nom d’employés ni de réclamants. Si des informations additionnelles s’avèrent nécessaires, la SCAMQ se limite au strict minimum requis selon les circonstances.

Lors des réunions du Conseil d’administration et/ou de ses comités (à l’exception du Comité d’audit composés exclusivement d’administrateurs non liés à l’Industrie), les fichiers d’analyse sont dépersonnalisés de sorte que même le nom du Participant disparait. Il en va de même pour les rapports d’audits. Seuls les employés de la SCAMQ et administrateurs non liés à l’Industrie ont accès aux données personnalisées. Toutes ces personnes sont liées par des règles de déontologie strictes qui protègent les renseignements confidentiels.

Seules les firmes d’expert conseil agissant à titre de consultant externe et indépendant dans le cadre du processus ont parfois accès aux informations d’origine. Ces firmes sont également liées par des clauses de confidentialité strictes et doivent fournir en fin d’année des attestations de conformité.

Pour les éléments sensibles, les Participants peuvent, en tout temps, utiliser des moyens de protection complémentaires: mots de passe, service de partage sécurisé, ou leur propre système interne de courriels protégés.

Un processus participatif et transparent

Les Participants sont informés des premiers résultats du processus de compensation au cours du mois juillet lors de la publication des documents de consultation en vue d’établir les Modalités de l’année suivante. Ces premiers résultats sont préliminaires et basés sur les données brutes reçues avant les vérifications complètes d’usage. En fonction des ratios de perte préliminaires publiés, tous les Participants ont rapidement un aperçu de leur propre résultat pour la compensation.

Les Participants peuvent questionner à tout moment le processus en cours en s’adressant à la SCAMQ. Ils peuvent également aborder certaines questions d’intérêt général avec l’ensemble des Participants lors de la consultation annuelle ayant normalement lieu en septembre.

Une fois les vérifications et audits terminés, chaque Participant reçoit sa propre facturation préliminaire. Dans ce document, on y retrouve les chiffres réels de la compensation pour l’ensemble de l’industrie ainsi que les chiffres réels du Participant. Le montant dû, ou à recevoir, y figure. Les Participants disposent alors d’un délai de 30 jours pour poser des questions ou signaler des erreurs. A l’expiration de ce délai, sous réserve qu’aucune erreur matérielle n’ait été signalée, la facture finale est émise et la compensation se fait sur cette base.

Le calendrier des évènements

Les éléments de ce calendrier représentent le déroulement normal d’un processus de compensation. Ce processus se déroule sous la supervision de la SCAMQ. Tout retard d’une étape peut entrainer un décalage dans l’échéancier des activités.

Janvier :

La SCAMQ retient les services d’un gestionnaire du processus. Elle détermine et approuve les documents qui seront utilisés par le gestionnaire pour la cueillette des informations. On y retrouve notamment le certificat de conformité, les fichiers Excel et les instructions de l’année.

28 février :

Le gestionnaire envoie par courriel aux Participants une lettre et les fichiers à utiliser pour soumettre les données de l’année civile qui vient de s’écouler.

31 mars :

Date limite pour soumettre les informations au gestionnaire.

Avril :

Le gestionnaire procède à une analyse macro des données reçues. Le Participant peut être appelé à répondre à des questions.

Mai – Août :

Audit de certains Participants. Les Participants concernés reçoivent la visite des auditeurs et sont appelés à fournir des informations détaillées.

Juillet-Août :

Début juillet :

Vérification micro des informations reçues dans le cadre du processus. Les Participants sont parfois appelés à fournir des informations additionnelles sur des réclamations, certificats ou groupes.

Transmission des résultats préliminaires de la Mutualisation aux Participants pour la dernière année civile et pour consultation, des Modalités à venir pour la prochaine année.

Tout au long du processus et lors des vérifications, les Participants sont appelés à soumettre à nouveau leurs données dès qu’une erreur est décelée.

Début septembre :

Les Participants sont invités à participer à une séance de consultation pour échanger sur les Modalités à venir. Les sujets d’intérêt du Processus y sont également discutés. Les résultats préliminaires et les statistiques sont présentés.

31 octobre :

Date limite pour les révisions de données suite aux audits et aux erreurs décelées.

1er novembre :

Date limite pour l’envoi des Modalités au Ministre de la santé et des services sociaux.

Début Décembre :

Envoi de la facturation préliminaire. Les Participants disposent d’un délai de 30 jours pour vérifier et valider les informations qui seront incluses dans la facturation finale.

Début Janvier :

Émission de la facture finale. À partir de ce moment, les chiffres sont considérés finaux et la compensation se réalise sur la base des montants facturés. Les Participants redevables ont alors 30 jours pour transmettre les fonds qui seront déposés dans le compte en fidéicommis prévu à cette fin.

Février :

Suite à la réception du dernier de ces versements, la SCAMQ, de concert avec le gestionnaire, procède au paiement des sommes en faveur des Participants récipiendaires de la compensation. Le processus est alors terminé.

La compensation de l’année N, se calcule et se vérifie en année N+1 et les chèques de compensation sont finalement échangés en début d’année N+2.

La conclusion

La Mutualisation permet de partager équitablement les risques reliés aux médicaments couteux entre les Participants. L’objectif premier de ce système est d’assurer l’accessibilité́ des groupes à une couverture d’assurance, malgré́ le risque de coûts élevés de certains médicaments.

La formule de compensation utilisée est établie par la SCAMQ de concert avec l’Industrie. Une formule simple et des règles d’application claires favorisent une application uniforme des règles dans le meilleur intérêt de tous.

La cueillette des données, les calculs et les vérifications d’usage sont réalisés par des firmes indépendantes sous la supervision de la SCAMQ. Pour chaque année de processus, il existe un équilibre parfait entre les montants réclamés par certains Participants et ceux payés par les autres. En effet, le total des sommes réclamées au terme d’une année équivaut au total des sommes versées en compensation. Aucun surplus ou déficit n’est créé.

La fiabilité, l’intégrité, la confidentialité et l’indépendance du système Mutualisation sont assurées par l’application rigoureuse des politiques de la SCAMQ.

C’est ainsi que la SCAMQ veille à la saine gestion du système de Mutualisation des risques souscrits par l’industrie de l’assurance médicament au Québec.

ANNEXE

Exemple simplifié du calcul de la compensation

Prenons pour hypothèse que l’ensemble du marché est constitué de 3 Participants et leur marché est composé que de groupes de moins de 25 certificats. Tous les certificats sont individuels. Nous utilisons le seuil de 2021.

Données du marché :

Participant

Nombre

Certificats Individuels

Facteur Individuel

Charge de Mutualisation Totale

Nombre de

réclamations

Montant des

Réclamations

A

600

250 $

150 000 $

1

200 000 $

B

900

250 $

225 000 $

1

250 000 $

C

1 500

250 $

375 000 $

1

324 000 $

Total :

3 000

 

750 000 $

3

774 000 $

Calculs de Mutualisation:

Participant Part de marché Réclamations mutualisées
Calcul Part de marché Rappel Seuil 2021 Calcul (‘000) Réclamations Mutualisées
A = 150K/ 750K 20 % 8 000 $ = 200 – 8 192 000 $
B = 225K / 750K 30 % 8 000 $ = 250 – 8 242 000 $
C = 375K / 750K 50 % 8 000 $ = 324 – 8 316 000 $
Total : 100 % 750 000 $

Calculs de la compensation :

Participant Calcul des réclamations du marché revenant à chacun: Rappel Réclamations Mutualisées Reçoit ou Paie la différence Montant du chèque à Payer / Recevoir
Calcul (Marché x % part) Montant à Prendre en charge
A = 750 000 x 20% 150 000 $ 192 000 $ Reçoit -42 000 $
B = 750 000 x 30% 225 000$ 242 000 $ Reçoit -17 000 $
C = 750 000 x 50% 375 000 $ 316 000 $ Paie +59 000 $
Total : 750 000 $ 750 000 $ 0

Voici comment les réclamations en excédant du seuil finissent par être prises en charge, après Mutualisation :

Assureur Réclamations payées

Assumées par

Groupes Compensation Facteur de Mutualisation*

(inclus dans la prime)

A 200 000 $ 8 000 $ 42 000 $ 150 000 $
B 250 000 $ 8 000 $ 17 000 $ 225 000 $
C 324 000 $ 8 000 $ -59 000 $ 375 000 $
Total : 774 000 $ 24 000 $ 0 750 000 $

*si le ratio d’expérience sinistres / primes arrive parfaitement à 100% partout, ce chiffre correspondrait aux Modalités publiées par la SCAMQ et qui sont normalement incluses aux primes.

Autrement dit :

  • Pour les réclamations en excédant des seuils, chaque participant assume sa quote-part des réclamations du marché mutualisé. Par exemple, l’Assureur C assume 50% des réclamations mutualisées, soit 375 000$ (50% x 750 000$) = 59 000 $ (payé en Compensation) + 316 000$ (payé en direct aux assurés).
  • L’exemple simplifié présenté présume qu’il n’y a qu’une strate de réclamation soit les réclamations en excédent de 8 000$. En réalité, la mise en commun s’effectue en plusieurs strates où le facteur de mise en commun et chaque réclamation sont segmentés en plusieurs parties.

Si l’Assureur C avait payé les 3 réclamations du marché, le tableau final aurait été le suivant :

Assureur Réclamations payées Assumées par
Groupes Compensation Facteur de Mutualisation

(inclus dans la prime)

A 0 $ 0 $ +150 000 $ 150 000 $
B 0 $ 0 $ +225 000 $ 225 000 $
C 774 000 $ 24 000 $ -375 000 $ 375 000 $
Total : 774 000 $ 24 000 $ 0 750 000 $
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