Compensation
Compensation
La partie des réclamations admissibles à la mutualisation est compensée à 100 %, à même les facteurs annuels versés par certificat .
Lors de la compensation, le facteur annuel peut être revu à la hausse, afin d’assurer une compensation complète des sommes en jeu, ou à la baisse, s’il y a lieu. Ainsi, le total des sommes réclamées en excédent des seuils de mutualisation au terme d’une année équivaut au total des sommes versées en compensation. Aucun surplus ou déficit n’est créé.
Le volume de réclamations est réparti sur l’ensemble de la population mutualisée (soit sur l’ensemble des certificats), d’un palier à un autre, selon une formule de compensation dite pyramidale. On évite ainsi que des groupes ne doivent absorber un volume trop important de réclamations.
Processus
Au plus tard le 31 mars de chaque année, les assureurs et les administrateurs de régimes d’avantages sociaux assurés et non assurés doivent transmettre au Gestionnaire de la mise en commun, c’est-à-dire à la firme désignée par la Société pour superviser le déroulement d’un processus, les renseignements sur leurs groupes nécessaires à la mise en commun.
Notamment, ils sont tenus de déclarer, pour chaque certificat ayant des réclamations en excédent des seuils de mise en commun au sein de leurs groupes, les frais totaux de médicaments qu’ils ont remboursés l’année précédente.
En guise de rappel, le Gestionnaire du processus de mutualisation écrit à tous les participants, à la fin de février. Sa lettre précise les règles à observer lors de la transmission des données et la date limite pour effectuer cette transmission.
À cette lettre, le Gestionnaire joint un certificat de conformité. Chaque participant est invité à remplir ce document pour attester de l’authenticité et de l’exactitude des renseignements qu’il soumet à la Société.
