TEST DE RAISONNABILITÉ
Modalités 2024 et suivantes

Le nouveau Test de raisonnabilité a été adopté suite à une consultation des Participants. Ce test a comme objectif de s’assurer que les Modalités de Mutualisation adoptées permettent aux régimes d’assurance médicaments de demeurer accessibles financièrement et ainsi limiter les risques d’antisélection entre les régimes public et privés lors de l’établissement des seuils de Mutualisation. Il vise à protéger l’accessibilité des résidents québécois aux régimes d’assurance médicaments privés particulièrement lors de la survenance d’une très grosse réclamation dans un groupe.

Le Test de raisonnabilité se veut donc être une référence technique servant de guide pour établir les seuils de Mutualisation.

Annuellement, à partir des données obtenues des Participants lors de chaque Processus (année de mutualisation), de nouvelles Modalités sont établies. L’incidence et la sévérité des réclamations sont modélisées et projetées.

Le Test de raisonnabilité simule, pour chacune des tailles de groupe, 5 000 années de réclamations et compare les réclamations moyennes simulées d’un groupe à une réclamation maximale.

La réclamation maximale est établie annuellement en fonction d’un principe d’équivalence du coût maximal pour un assuré, qu’il soit couvert par le régime public ou par un régime privé. Elle varie donc en fonction des paramètres du régime public d’assurance médicament québécois.

Les Modalités établies pour une année donnée sont réputées rencontrer le Test de raisonnabilité lorsqu’au global 99 % (le seuil de tolérance) ou plus des certificats ont une prime nette simulée inférieure à la réclamation maximale établie. De plus, afin de s’assurer d’une certaine équité entre les différentes tailles de groupe, une attention particulière est apportée lorsque le seuil de tolérance d’une taille de groupe est inférieure à 97.5 %.