La taille des groupes – les nouvelles règles 2019

Principes et objectifs du système de mise en commun

La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (la SCAMQ) est le seul organisme habilité à mutualiser les risques en assurance médicaments au Québec pour la portion des risques se situant au dessus des seuils qu’elle a établis. En vertu de la Loi, la Mutualisation est obligatoire au Québec et s’applique avant toute autre forme de réassurance incluant la mutualisation en vertu de la Société Canadienne de mutualisation en assurance médicaments (SCMAM) et la réassurance privée. Seules les personnes résidant au Québec sont assujetties à la Mutualisation.

L’objectif du système de mise en commun convenu par l’industrie et administré par la SCAMQ est de protéger l’accessibilité à l’assurance médicament privée des québécois. Elle vise à éviter qu’un Groupe, suite à une ou des réclamations importantes, ne subisse une hausse de coût trop élevée mettant en danger sa pérennité et faisant en sorte que la terminaison éventuelle du régime puisse créer une forme d’anti-sélection envers le régime public d’assurance médicaments du Québec.

À chaque année, la SCAMQ établit les modalités de la mise en commun incluant la révision des règles, l’établissement des paramètres, des facteurs de mutualisation et le niveau des seuils et procède à la compensation entre les Participants afin qu’ils puissent se conformer aux exigences de la Loi.

Au moment de procéder à la compensation, les facteurs de mutualisation sont réévalués en fonction de l’expérience réelle du coût des médicaments remboursés en excédent des seuils afin de pouvoir assurer une compensation complète des sommes mises en commun et faire en sorte que le total des sommes réclamées au terme d’une année corresponde au total des sommes versées en compensation de façon à ce qu’aucun surplus, ni déficit ne soit jamais créé. De plus, des frais d’administration annuels sont chargés à chacun des Participants et correspondent aux frais d’administration encourus par la SCAMQ.

En vertu des pratiques de l’industrie, il est reconnu que la capacité d’un Groupe à supporter des réclamations importantes est fonction de sa taille. Les modalités de mise en commun établies par la SCAMQ et plus spécifiquement l’établissement des seuils et les facteurs de mises en commun varient en fonction de la taille des groupes de façon à rencontrer les objectifs visés par la Mutualisation.

Définitions

Pour les fins de ce document :

• • Un « Employeur » est la personne morale ou physique qui verse un salaire à ses employés actifs ou qui maintient des liens contractuels envers ses retraités.
  • Un « Groupe employeur/employés » est composé de l’ensemble des employés actifs ou retraités d’un Employeur. Il peut également être composé des employés actifs ou retraités membres d’une Unité syndicale ou d’une association de salariés représentant les employés travaillant pour un seul Employeur.
  • Un « Groupe multi-employeur» est composé de plusieurs Groupes employeur/employé ou d’une ou de plusieurs Unités syndicales composées des membres actifs ou retraités de plusieurs Employeurs distincts.
  • Un « Groupe association d’individus» est composé de personnes physiques (et non d’employeurs et de leurs employés) et il est déterminé conformément à l’article 15.1 de la Loi sur l’assurance médicaments du Québec. Les groupes associations visent les membres actifs ou retraités :
    • d’un ordre professionnel ;
    • d’une association professionnelle qui regroupe les membres d’un ordre professionnel ;
    • d’une association qui regroupe des membres exerçant un même métier ou un même travail.
  • Un « Certificat » vise à la fois l’adhérent et ses personnes à charge, le cas échéant.
  • Un « Preneur » est la personne (morale ou physique) qui conclut, au nom de ses employés ou de ses membres, un contrat ou une entente visant à offrir un régime collectif prévoyant le remboursement des médicaments. Le Preneur a un pouvoir décisionnel sur les couvertures offertes et les conditions financières négociées ou appliquées.
  • Un « Intermédiaire de marché » fait référence, pour les fins du présent document, à un courtier, un actuaire conseil, un représentant d’assurance collective et à une tierce partie administrative (TPA).
  • Un « Contrat » fait référence à l’entente qui définit les termes de couvertures d’un contrat d’assurance collective ou d’un régime d’avantages sociaux non assurés (RASNA).
  • Une « Unité syndicale » fait référence à l’unité syndicale représentant les employés d’un employeur mais également à une association de salariés d’un employeur en l’absence d’unité syndicale. Dans les exemples de l’InfoSCAMQ, pour simplifier le texte, l’utilisation du terme Unité syndicale fait référence également à une association de salariés et le terme « employés non syndiqués » fait également référence aux employés représentés par une association de salariés.
  • Une « Entente financière » d’un Contrat d’assurance collective fait référence au document contractuel qui établit les paramètres entourant le partage de risques entre l’assureur ou la tierce partie payeur (TPP) et le Preneur (i.e. les ententes de rétention unilatérale ou bilatérale ainsi que les ententes financières des RASNA).
  • Un « Lien financier important » est réputé être présent entre :
    • un Employeur et les Unités syndicales représentant ses employés ;
    • entre les membres d’une Unité syndicale provenant d’un ou de plusieurs  employeurs distincts ;
    • entre les membres de plusieurs Unités syndicales provenant d’un ou de plusieurs Employeurs distincts ;
    • entre une compagnie mère et ses franchisés ;
    • entre une compagnie mère et ses filiales ;
    • entre un holding et les entreprises s’y rattachant. 

Quels sont les groupes visés par la mise en commun?

En vertu de la Loi, tous les régimes assurés et non assurés comptant au moins un adhérent résidant au Québec, dans la mesure où les régimes sont admissibles, c’est-à-dire qu’ils correspondent aux normes prévues à la Loi, sont assujettis à la Mutualisation.

Afin d’assurer une compréhension uniforme des obligations découlant de cette Loi, la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) précise l’intention du législateur dans le cadre de bulletins d’information. La SCAMQ se base sur ces informations pour appliquer le système de mise en commun.

Depuis la mise en place du mécanisme de mise en commun en 1997, tous les régimes assurés et non assurés (RASNA) prévoyant le remboursement des médicaments inscrits sur la liste du Régime général d’assurance médicaments (RGAM) sont assujettis à la Mutualisation selon des paramètres préétablis convenus entre les Participants.

En vertu de la Loi, les personnes répondant aux critères d’admissibilité pour faire partie d’un Groupe constitué en raison d’un lien d’emploi (ancien ou actuel), d’une occupation habituelle ou d’une profession, et auxquelles s’applique un régime collectif prévoyant le remboursement de médicaments, doivent être couvertes par ce régime à moins de détenir une couverture en vertu d’un autre régime privé. Tous les régimes privés doivent comporter les critères de couvertures minimums prévus par la Loi.

Le Règlement d’application de la Loi sur les assurances (R.A.L.A.) a depuis 1997 élargi la définition d’un groupe. Puisque la RAMQ n’a pas ajusté ses critères pour permettre à ces groupes de rembourser les médicaments inscrits sur la liste du RGAM, ce changement n’a aucun impact sur les groupes visés par la SCAMQ.

Règle générale, les travailleurs autonomes ne peuvent bénéficier d’un régime privé prévoyant le remboursement des médicaments inscrits sur la liste du RGAM. Les travailleurs autonomes doivent s’inscrire au régime public à moins d’avoir accès à un régime privé dans le cadre de leur profession (en tant que membre d’une association ou d’un ordre professionnel offrant un régime à leurs membres) ou à titre de personne à charge par l’entremise de leur conjoint.

La détermination de la taille des Groupes

Le seuil de mise en commun des risques et les facteurs de mutualisation applicables à un Groupe sont tous deux déterminés par sa taille. Plus le Groupe compte de certificats bénéficiant d’une couverture prévoyant le remboursement de médicaments, plus le Groupe est en mesure de supporter des réclamations importantes, et par conséquent, plus le seuil de mise en commun établi par la SCAMQ est élevé.

Le seuil de mise en commun utilisé pour la tarification de renouvellement des Groupes et illustré dans la documentation de renouvellement ne peut être plus élevé que celui déterminé par les règles de mise en commun de la SCAMQ.

Pour déterminer le seuil et les facteurs de mutualisation d’un Groupe, il est donc important d’établir correctement la taille de celui-ci.

Afin de déterminer la taille d’un Groupe, nous présentons ci-après les principes à respecter pour les divers types de Groupes.

Principe de Responsabilité Solidaire

Dans un Groupe, le critère déterminant pour établir sa taille et par conséquent le seuil de mise en commun est le nombre de certificats canadiens conjointement responsables et solidaires du risque avec le Preneur.

À priori, un Employeur et l’ensemble de ses employés (actifs et retraités) sont réputés être solidairement responsables. L’Unité syndicale représentant les employés d’un Employeur est également réputée être solidairement responsable de ses membres.

Lorsqu’une partie des employés d’un Employeur est représentée par une Unité syndicale et que cette Unité syndicale est preneuse conjointement avec l’Employeur d’un contrat d’assurance collective, la SCAMQ considère que, bien qu’il s’agisse de Preneurs distincts donc de Groupes distincts, le principe de solidarité de l’Employeur est maintenu entre ces Groupes.

Donc, qu’un Employeur ou qu’un Employeur conjointement avec l’Unité syndicale couvre ses employés en vertu d’un ou de plusieurs contrats, répartis en une ou plusieurs divisions, que la tarification soit identique pour l’ensemble des employés ou qu’elle varie par contrat et/ou division, la taille du Groupe est établie en fonction de la somme des certificats bénéficiant de la couverture de médicaments.

Lorsqu’une partie des employés d’un Employeur est représentée par une Unité syndicale et que l’Unité syndicale est le seul Preneur du Contrat d’assurance collective, la SCAMQ considère qu’il s’agit, pour les fins de la Mutualisation, de Preneurs distincts donc de Groupes distincts et qu’à priori il n’y a pas de solidarité entre ces Groupes. La taille des Groupes est alors établie de façon indépendante en fonction du nombre de certificats bénéficiant de la couverture d’assurance médicaments des deux parties. Par contre, parce qu’un Lien financier important est présumé être présent entre un Employeur et l’Unité syndicale couvrant ses employés, lorsque toutes les conditions énoncées à la section traitant des Groupes de type multi-employeur sont rencontrées, pour les fins d’établissement de la taille des Groupes, ces groupes doivent se regrouper.

Notez que, bien que le nombre total de certificats canadiens soit considéré pour établir la taille d’un Groupe, seuls les certificats d’employés résidant au Québec peuvent bénéficier de la mise en commun de la SCAMQ.

Respect de l’Esprit d’équité et du Principe de Responsabilité Solidaire

Le système de Mutualisation mis en place par l’industrie se veut juste et équitable. Les Participants sont tenus d’adopter un comportement qui ne crée pas d’anti-sélection envers le système gouvernemental et les autres Participants. L’anti-sélection survient lorsqu’on utilise une information connue ayant pour effet d’améliorer sa situation au détriment des autres Participants.

Les Participants s’engagent à respecter l’Esprit d’équité et le Principe de Responsabilité Solidaire.

Dans ce contexte, il n’est pas permis de créer, pour la garantie prévoyant le remboursement de médicaments, des catégories de couverture ou différents régimes ayant pour objectif d’isoler un ou plusieurs adhérents réclamant d’importants remboursements de médicaments dans le but de bénéficier de seuils de mutualisation plus bas, ni de regrouper des adhérents dans le but de bénéficier d’un seuil de mutualisation plus élevé ou d’éviter la mise en commun.

• Le Groupe de type employeur/employés

 Définitions :

Un Groupe de type employeur/employés est constitué, comme son nom l’indique, d’employés d’un même Employeur.

Le Preneur du Contrat peut être l’Employeur, l’Unité syndicale ou l’Employeur conjointement avec l’Unité syndicale.

Pour les fins de la SCAMQ, une Unité syndicale dont les membres proviennent d’un seul Employeur est associée au concept d’Employeur.

Toutefois, lorsque le Preneur du Contrat est une Unité syndicale et que les membres couverts par le Contrat proviennent de plus d’un employeur, pour les fins de la SCAMQ, le Groupe est considéré être un Groupe de type multi-employeur.

La taille d’un Groupe de type employeur/employés correspond au nombre d’employés canadiens (certificats) bénéficiant de la couverture prévoyant le remboursement de médicaments.

Exemples de détermination de la taille d’un Groupe

1. Un Employeur avec des employés résidant au Québec seulement. Les employés ne sont pas représentés par une Unité syndicale.

a. 1 Contrat où le Preneur est l’Employeur, 1 division, adhésion totale

Les 300 employés d’un Employeur ont adhéré au Contrat et tous ont souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments.

Taille du Groupe : La taille du Groupe est établie à 300 – le seuil et les facteurs de mutualisation correspondent à ceux d’un Groupe de 250 à 499 certificats.

b. 1 Contrat où le Preneur est l’Employeur, 1 division, adhésion partielle

Les 300 employés d’un Employeur ont adhéré au Contrat mais 60 employés ont demandé une exemption pour la couverture prévoyant le remboursement de médicaments (santé) de l’Employeur en confirmant avoir adhéré à un autre Contrat d’assurance collective privée offrant une couverture de remboursement de médicaments (l’administrateur ou le Preneur doit conserver les preuves de la demande d’exemption au dossier).

Taille du Groupe : La taille du Groupe est établie à 240 – le seuil et les facteurs de mutualisation correspondent à ceux d’un Groupe de 125 à 249 certificats.

c. 1 Contrat où le Preneur est l’Employeur, 2 divisions, ajustement tarifaire unique

Les 300 employés d’un Employeur ont adhéré au Contrat et ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. Les employés sont répartis sous 2 divisions – 100 sont couverts dans la division 1 et 200 dans la division 2. Au moment du renouvellement, l’ajustement tarifaire est le même pour l’ensemble des divisions.

Taille du Groupe : La taille du Groupe est établie à 300, le Preneur et ses 300 employés sont explicitement solidaires et conjointement responsables de l’expérience.

d. 1 Contrat où le Preneur est l’Employeur, 2 divisions, ajustements tarifaires variant par division

Les 300 employés d’un Employeur ont adhéré au Contrat et ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. Les employés sont répartis sous 2 divisions – 100 sont couverts dans la division 1 et 200 dans la division 2. Au moment du renouvellement, les ajustements tarifaires diffèrent par division.

Taille du Groupe : Bien que les ajustements tarifaires diffèrent par division, l’Employeur et ses employés sont réputés être solidairement responsables de l’expérience, la taille du Groupe est établie à 300.

e. 2 Contrats, l’Employeur est le Preneur des 2 Contrats (avec ou sans entente financière liant les Contrats)

Les 1 000 employés d’un Employeur ont souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments de l’un ou l’autre des 2 Contrats (ex : un contrat couvrant les employés cadres et un second contrat les employés de bureau). L’Employeur est le Preneur des deux Contrats. Les Contrats peuvent être reliés par une Entente financière ou non, cela n’a pas d’impact sur l’établissement de la taille du Groupe.

Taille du Groupe : La taille du Groupe est établie à 1 000. De façon implicite, un Employeur et ses employés sont toujours réputés être solidairement responsables de l’expérience. La présence d’Entente financière liant les deux Contrats vient confirmer de façon explicite l’intention de solidarité de l’Employeur et des deux groupes d’employés mais n’a aucune incidence sur l’établissement de la taille du Groupe. Lorsque le Preneur des Contrats est un Employeur unique, les ajustements tarifaires peuvent différer par Contrat et même par division à l’intérieur des Contrats le cas échéant. L’Employeur est réputé agir de façon équitable envers les différents regroupements d’employés.

f. 3 Contrats, l’Employeur fait affaires à 3 différentes adresses civiques, il est Preneur des 3 Contrats

Un Employeur possède 3 usines situées à des endroits distincts. Les 1 000 employés des 3 usines reçoivent tous leur salaire du même Employeur.

Taille du Groupe : La taille du Groupe est établie à 1 000. Tout comme dans l’exemple 1e, l’Employeur et ses employés sont réputés être solidairement responsables de l’expérience. Les ajustements tarifaires peuvent différer par Contrat et même par division à l’intérieur des Contrats le cas échéant.

2. Un Employeur avec des employés résidant au Québec et des employés résidant hors Québec. Les employés ne sont pas représentés par une Unité syndicale.

a. 1 Contrat où le Preneur est l’Employeur, 1 division

Les 130 employés d’un Employeur ont adhéré au Contrat, et tous ont souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. 30 employés sont des résidents du Québec et 100 employés résident hors Québec.

Taille du Groupe : La taille du Groupe est établie à 130 car l’Employeur et les 130 employés sont réputés être solidairement responsables. Notez que même si la taille du Groupe pour fins d’établissement du seuil de mise en commun est établie à 130, seuls les 30 résidents du Québec bénéficient de la Mutualisation.

b. 1 Contrat où le Preneur est l’Employeur, 2 divisions, la couverture des deux divisions est conforme aux exigences minimales du RGAM

Les 130 employés d’un Employeur ont adhéré au Contrat, et tous ont souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. 30 employés sont des résidents du Québec et 100 employés résident hors Québec. Les employés du Québec sont regroupés sous une division et les employés hors Québec sous une seconde division. Au renouvellement, les ajustements tarifaires varient par division ou sont uniformes. La couverture d’assurance médicaments des deux divisions est conforme aux exigences du RGAM.

Taille du Groupe : La taille du Groupe est établie à 130 car l’Employeur et les 130 employés sont réputés être solidairement responsables.

c. 1 Contrat où le Preneur est l’Employeur, 2 divisions, la couverture d’une seule division est conforme aux exigences minimales du RGAM

Les 130 employés d’un Employeur ont adhéré au Contrat, et tous ont souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. 30 employés sont des résidents du Québec et 100 employés résident hors Québec. Les employés du Québec sont regroupés sous une division et les employés hors Québec sous une seconde division. Au renouvellement les ajustements tarifaires varient par division ou sont uniformes. La couverture d’assurance médicaments des 30 employés résidents du Québec est conforme aux exigences du RGAM et celle des employés hors Québec ne l’est pas.

Taille du Groupe : La taille du Groupe est établie à 130 car les employés sont couverts en vertu d’un seul contrat. L’Employeur et les 130 employés sont réputés être solidairement responsables.

d. 2 Contrats, le Preneur est l’Employeur des deux contrats, ajustements tarifaires distincts par Contrat (avec ou sans ententes financières liant les Contrats)

Un Employeur crée 2 Contrats distincts soit un pour les 30 certificats québécois afin d’offrir un régime conforme aux exigences minimales du RGAM et un second de 100 certificats pour les résidents hors Québec non conforme aux exigences minimales du RGAM.

Taille du Groupe : Pour fins de Mutualisation, parce que la Loi vise les employés québécois uniquement, que l’Employeur a volontairement crée 2 Contrats avec des couvertures distinctes, pour les fins de la Mutualisation, la taille du Groupe est établie à 30.

3. Un Employeur avec employés résidant au Québec seulement, une partie des employés est représentée par une  Unité syndicale.

a. 1 Contrat, 2 divisions, la première division couvrant les employés non syndiqués et la seconde couvrant les employés membres de l’Unité syndicale, l’Employeur est Preneur du Contrat

Les 400 employés d’un Employeur ont adhéré au Contrat et ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. Les employés sont répartis sous 2 divisions, les 150 employés non syndiqués sont couverts dans la division 1 et les 250 employés syndiqués dans la division 2. Au moment du renouvellement, l’ajustement tarifaire diffère par division.

Taille du Groupe : Parce que le Preneur du Contrat est uniquement l’Employeur, la taille du Groupe est établie à 400.

b. 2 Contrats, dont 1 couvrant les employés non syndiqués et le second couvrant les employés membres de l’Unité syndicale, l’Employeur est le Preneur des deux contrats

Les 400 employés d’un Employeur ont adhéré au Contrat et ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. Les employés sont répartis sous 2 Contrats, les 150 employés non syndiqués sont couverts en vertu du premier Contrat et les 250 employés syndiqués en vertu du second Contrat. Au moment du renouvellement, l’ajustement tarifaire diffère par Contrat.

Taille du Groupe : Parce que le Preneur des deux Contrats est l’Employeur, la taille du Groupe est établie à 400.

c. 2 Contrats, dont 1 couvrant les employés non syndiqués et le second couvrant les employés membres de l’Unité syndicale, l’Employeur est le Preneur d’un des contrats et l’Unité syndicale est preneuse conjointement avec l’Employeur du second contrat

Les 400 employés d’un Employeur ont adhéré au Contrat et ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. Les employés sont répartis sous 2 Contrats, les 150 employés non syndiqués sont couverts en vertu du premier Contrat et les 250 employés syndiqués en vertu du second Contrat. Au moment du renouvellement, l’ajustement tarifaire diffère par Contrat.

Taille des Groupes : Parce que l’Employeur est le Preneur des deux contrats soit le Preneur unique du premier Contrat et le Preneur conjoint du second contrat, les deux Contrats sont considérés être solidaires. La taille du Groupe est établie à 400.

d. 2 Contrats, dont 1 couvrant les employés non syndiqués et le second couvrant les employés membres de l’Unité syndicale, l’Employeur est le Preneur d’un des contrats et l’Unité syndicale est le Preneur unique du second contrat

Les 400 employés d’un Employeur ont adhéré aux Contrats et ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. Les employés sont répartis sous 2 Contrats, les 150 employés non syndiqués sont couverts en vertu du premier Contrat et les 250 employés syndiqués en vertu du second Contrat. Au moment du renouvellement, l’ajustement tarifaire diffère par Contrat.

Taille des Groupes : Parce qu’il s’agit de deux Preneurs distincts et que   l’Employeur n’est pas conjointement preneur du Contrat couvrant les membres de l’Unité syndicale, les deux Contrats sont considérés être indépendants et non solidaires. La taille du Groupe couvrant les employés non syndiqués est établie à 150 et la taille du Groupe couvrant les employés syndiqués est établie à 250.

e. 2 Contrats, dont 1 couvrant les employés non syndiqués et le second couvrant les employés membres de l’Unité syndicale, l’Employeur est le Preneur d’un des Contrats et l’Unité syndicale est le Preneur du second Contrat, ajustement tarifaire unique

Les 400 employés d’un Employeur ont adhéré aux Contrats et ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. Les employés sont répartis sous 2 Contrats, les 150 employés non syndiqués sont couverts en vertu du premier Contrat et les 250 employés syndiqués en vertu du second Contrat. Au moment du renouvellement des Contrats, l’analyse financière est faite de façon conjointe et un seul ajustement tarifaire est applicable pour les deux Contrats.

Taille des Groupes : Bien qu’il s’agisse de Groupes avec Preneurs distincts, parce que l’ensemble des employés travaille pour le même Employeur, un Lien financier important est réputé être présent entre ces deux Contrats. Lorsque toutes les conditions énoncées à la section traitant des Groupes de type multi-employeur sont rencontrées, pour les fins d’établissement de la taille des Groupes, ces groupes doivent se regrouper, la taille du Groupe est alors établie à 400. Lorsque les conditions ne sont pas toutes rencontrées, la taille des Groupes est établie de façon indépendante soit 150 pour le contrat couvrant les employés non syndiqués et 250 pour le contrat couvrant les employés syndiqués.

f. 3 Contrats, le premier couvrant les employés cadres, le second les employés professionnels et le troisième couvrant les employés membres de l’Unité syndicale. L’Employeur est le Preneur des deux premiers Contrats et l’Unité syndicale est le Preneur du troisième Contrat

Les 400 employés d’un Employeur ont adhéré aux Contrats et ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. Les employés sont répartis sous 3 Contrats, les 25 employés cadres sont couverts en vertu du premier Contrat, les 125 employés professionnels en vertu du second Contrat et les 250 employés syndiqués en vertu du troisième Contrat. Les ajustements tarifaires diffèrent par Contrat.

Taille des Groupes : Pour les fins d’établissement de la taille des Groupes, il s’agit de deux Groupes distincts. Les deux Contrats ayant comme Preneur l’Employeur et qui couvrent les employés cadres et les employés professionnels sont considérés être liés en vertu du principe de solidarité de l’Employeur. La taille de ce Groupe est établie à 150 (125+25). Le Preneur du troisième Contrat étant l’Unité syndicale représentant les employés de l’Employeur, ce Groupe est considéré être distinct des deux autres Contrats et la taille de ce Groupe est établie à 250.

4. Un Employeur et ses filiales

a. 1 Contrat, 2 divisions, une couvrant les employés de l’Employeur et la seconde les employés de sa filiale, le Preneur du contrat est l’Employeur

Les 400 employés d’un Employeur et les 200 employés de la filiale de l’Employeur ont adhéré au Contrat et ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. Les employés de l’Employeur et ceux de sa filiale sont répartis sous 2 divisions, les 400 employés de l’Employeur sont couverts dans la division 1 et les 200 employés de sa filiale dans la division 2. Au moment du renouvellement, l’ajustement tarifaire diffère par division.

Taille du Groupe : Parce que le Preneur du Contrat est uniquement l’Employeur, la taille du Groupe est établie à 600.

b. 2 Contrats, un couvrant les employés de l’Employeur où le Preneur est l’Employeur et le second couvrant les employés de sa filiale où le Preneur est la filiale

Les 400 employés d’un Employeur et les 200 employés de sa filiale ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments et sont couverts en vertu de Contrats avec Preneurs distincts. Les taux de renouvellement diffèrent par contrat.

Taille des Groupes : Parce que les Preneurs des Contrats sont distincts, chaque Groupe est considéré être indépendant et la taille des Groupes correspond au nombre d’employés couverts par chacun des Groupes. La taille de l’Employeur est de 400 et celle de sa filiale de 200.

c. 2 Contrats, un couvrant les employés de l’Employeur où le Preneur est l’Employeur et le second couvrant les employés de sa filiale où le Preneur est la filiale, ajustement tarifaire unique

Les 400 employés d’un Employeur et les 200 employés de la filiale de l’Employeur ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments et sont couverts en vertu de Contrats avec Preneurs distincts. Au moment du renouvellement des Contrats, l’analyse financière est faite de façon conjointe et un seul ajustement tarifaire est applicable pour les deux Contrats.

Taille des Groupes : Bien qu’il s’agisse de Groupes avec Preneurs distincts, parce qu’il s’agit de la filiale d’un Employeur, un Lien financier important est réputé être présent entre eux. Lorsque toutes les conditions énoncées à la section traitant des Groupes de type multi-employeurs sont rencontrées, pour les fins d’établissement de la taille des Groupes, ces groupes doivent se regrouper, la taille du Groupe est alors établie à 600. Lorsque les conditions ne sont pas toutes rencontrées, la taille des Groupes est établie de façon indépendante soit 400 pour le Contrat couvrant les employés de l’Employeur et 200 pour le contrat couvrant les employés de la filiale.

5. Un holding et ses filiales

a. 1 Contrat où le Preneur du contrat est le holding, 3 divisions correspondant aux compagnies détenues par le holding

Un holding détient 3 compagnies. Chacune des compagnies a 200 employés. Les 600 employés ont adhéré au Contrat et ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. Au moment du renouvellement, l’ajustement tarifaire diffère par division.

Taille du Groupe : Parce que le Preneur du Contrat est le holding, et qu’un Lien financier important existe entre un holding et ses filiales, le holding est donc considéré être le seul décideur. La taille du Groupe est établie à 600.

b. 3 Contrats distincts, soit un Contrat pour chacune des filiales membres d’un holding, chaque filiale est Preneur de son Contrat

Les 200 employés de chacune des filiales ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments et sont couverts en vertu de Contrats avec Preneurs distincts.

Taille des Groupes : Parce que les Preneurs des Contrats sont distincts, chaque Groupe est considéré être indépendant. La taille de chacun des groupes est établie à 200.

c. 3 Contrats distincts, soit un Contrat pour chacune des filiales membres d’un holding, chaque filiale est Preneur de son Contrat, ajustement tarifaire unique

Les 200 employés de chacune des filiales ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments et sont couverts en vertu de Contrats avec Preneurs distincts. Au moment du renouvellement des Contrats, l’analyse financière est faite de façon conjointe et un seul ajustement tarifaire est applicable pour les 3 Contrats.

Taille des Groupes : Bien qu’il s’agisse de Groupes avec Preneurs distincts, parce qu’il s’agit de compagnies membre d’un seul holding, un Lien financier important est réputé être présent entre ces trois Groupes. Lorsque toutes les conditions énoncées à la section traitant des Groupes de type multi-employeurs sont rencontrées, pour les fins d’établissement de la taille des Groupes, ces groupes doivent se regrouper, la taille du Groupe est alors établie à 600. Lorsque les conditions ne sont pas toutes rencontrées, la taille des Groupes est établie de façon indépendante soit 200 pour chacun des contrats.

• Le Groupe de type multi-employeur 

Définition :

Un « Groupe multi-employeur» est composé de plusieurs Groupes employeur/employés ou d’une ou de plusieurs Unités syndicales ayant des membres actifs ou retraités provenant de plusieurs employeurs distincts.

Principe d’indépendance de responsabilité :

Pour les fins de Mutualisation, chaque Employeur composant un régime de type multi-employeur doit être rapporté de façon individuelle. La taille de chaque Groupe est établie en fonction du nombre de certificats canadiens couverts par la garantie prévoyant le remboursement de médicaments de l’Employeur (ou de « l’Unité syndicale »).

Un Groupe de type multi-employeur sera considéré être un seul grand Groupe lorsque :

• • • le regroupement n’est pas mis en place dans le but de bénéficier d’un seuil de mise en commun plus élevé ;
    • un Lien financier important est présent liant tous les employeurs faisant partie du regroupement ;
    • il n’y a aucune forme d’anti-sélection ^[1] directement ou indirectement, autant à l’entrée qu’au moment du renouvellement. Notez que la tarification à l’entrée peut être différente par Employeur, mais elle ne doit pas être anti-sélective. Les nouveaux entrants d’un groupe multi-employeur déjà en place doivent entrer aux mêmes conditions que celles des groupes présents en terme de couvertures, garanties, durée et conditions de renouvellement. Seul le tarif à l’entrée peut varier;
    • le renouvellement de la couverture prévoyant le remboursement de médicaments pour l’ensemble des Employeurs faisant partie du regroupement est établi en fonction de l’expérience globale de l’ensemble des Employeurs sans que l’expérience propre d’un Employeur vienne directement ou indirectement affecter sa tarification ou l’accès à des bénéfices. Un seul ajustement tarifaire visant la couverture de médicaments s’applique pour l’ensemble des Employeurs participant au Groupe multi-employeur et ce, que les règles d’accès ou de tarification soient établies par l’assureur, l’administrateur de RASNA, l’Intermédiaire de marché ou toute autre personne. En ce sens, la SCAMQ s’attend à ce que l’expérience individuelle des Employeurs ne leur soit pas présentée, seule l’expérience globale devrait être accessible aux Employeurs du regroupement.
      
      Notez qu’advenant qu’un changement au régime soit requis à la demande d’un l’Employeur, le changement tarifaire subséquent doit se justifier par une documentation officielle confirmant le changement de régime.

Lorsque le Groupe de type multi-employeur est présenté comme étant un seul Groupe, le Participant signataire du certificat de conformité devra toujours être en mesure de démontrer que les principes élaborés pour établir la taille des groupes sont respectés. Lorsque la tarification établie par le Participant est modifiée par une tierce partie (le TPA, l’Intermédiaire de marché, etc.), le Participant doit être en mesure de démontrer que toutes les conditions ont été respectées par cette tierce partie.

Les regroupements composés des clients d’un Intermédiaire de marché, d’une mutuelle de prévention ou d’une fiducie de soins de santé ne sont pas réputés avoir un Lien financier important et ne se qualifient donc pas pour être considérés être un seul grand Groupe. Il en est de même pour les groupes composés d’Employeurs disparates, sans affiliation aucune, autre que le fait d’être assuré ou administré par le même Participant. Ces Employeurs doivent toujours être rapportés individuellement pour les fins de la Mutualisation.

Lorsqu’un Groupe de type multi-employeur est présenté comme étant un seul grand Groupe, les Participants doivent pouvoir démontrer que l’ensemble des conditions sont respectées. Ces informations doivent être disponibles sur simple demande de la SCAMQ.

Exemples 

1. Groupe de type multi-employeur constitué d’employeurs n’ayant pas de Lien financier important les unissant et devant être rapportés individuellement à la Société.

Exemple de Regroupement qui entre dans cette catégorie :

• • • Un Groupe multi-employeur constitué des clients d’un Intermédiaire de marché (i.e. tel que des groupes assurés et ou administrés par un Participant et ayant la même date de renouvellement);
    • Un Groupe multi-employeur constitué d’Employeurs d’une certaine taille (i.e. Un Groupe multi-employeur pour les Employeurs de moins de 25 employés, et un second pour les Employeurs de 26 à 50 employés);
    • Un Groupe multi-employeur constitué d’Employeurs membres d’une association de nature économique (i.e. un regroupement ou association d’employeurs québécois, et autres situations similaires) ;
    • Un Groupe multi-employeur constitué d’Employeurs oeuvrant dans le même domaine mais n’ayant aucun Lien financier important (i.e. le regroupement des fabricants et distributeurs de XYZ, le regroupement des Employeurs du parc industriel d’une ville, un regroupement de villes ou municipalités, et autres situations similaires);
    • Un Groupe multi-employeur constitué d’Employeurs regroupés pour fins administratives ou partage de services;
    • Un Groupe multi-employeur appelé « mutuelle de prévention » faisant référence au concept de gestion des risques utilisé par la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) : il s’agit du regroupement de plusieurs Employeurs ayant en commun des services préventifs visant à réduire les coûts de l’assurance invalidité ;
    • Et toutes autres situations similaires.

Taille du Groupe :

• • • Pour les fins de la Société, chaque Employeur composant le regroupement multi-employeur doit être rapporté individuellement. La taille de chaque Groupe est établie en fonction du nombre de certificats bénéficiant de la couverture prévoyant le remboursement de médicament de l’Employeur selon les principes établis pour les Groupes de type employeur/employés.

2. Groupe de type multi-employeur constitué d’Employeurs ayant un Lien financier important les unissant.

À noter que certains exemples d’Employeurs ayant des Liens financiers importants (filiales, holding, etc.) sont présentés dans la section Groupe de type employeur/employés.

Exemple de Regroupement qui entre dans cette catégorie :

• • • • Un Groupe multi-employeur composé d’un Employeur et des Unités syndicales représentant les employés de l’Employeur;
      • Un Groupe multi-employeur composé d’une ou de plusieurs Unités syndicales regroupant les employés de plusieurs employeurs distincts;
      • Un Groupe multi-employeur constitué d’un réseau de franchisés (i.e. des restaurants, des pharmacies, des quincailleries);
      • Un Groupe multi-employeur constitué des entreprises membres d’un holding ou d’une entreprise et ses filiales;

Taille du Groupe :

La taille du Groupe est établie comme étant le total des certificats bénéficiant de la couverture prévoyant le remboursement de médicaments de l’ensemble des Employeurs lorsque TOUTES les conditions énoncées à la section traitant des Groupes de type multi-employeur sont rencontrées soit :

• • • • aucune sélection ni anti-sélection, directement ou indirectement, autant à l’entrée qu’au moment du renouvellement;
      • que le renouvellement de la couverture prévoyant le remboursement de médicaments pour l’ensemble des Employeurs faisant partie du regroupement soit établi en fonction de l’expérience globale de tous les Employeurs sans que l’expérience propre d’un Employeur vienne en affecter sa tarification ou l’accès à une couverture directement ou indirectement. Un seul ajustement tarifaire visant la couverture prévoyant le remboursement de médicaments s’applique pour l’ensemble des Employeurs participants au Groupe multi-employeur et ce, que les règles d’accès ou de tarification soient établies par l’assureur, l’administrateur de RASNA, l’Intermédiaire de marché ou toute autre personne. En ce sens, la SCAMQ s’attend à ce que l’expérience individuelle des Employeurs ne soit pas présentée aux Groupes multi-employeurs, seule l’expérience globale devrait être accessible.

Lorsque les conditions ne sont pas toutes rencontrées, la taille des Groupes est établie de façon indépendante pour chacun des Employeurs en fonction des critères établis à la section traitant des Groupes employeurs/employés.

Autorisation préalable requise

Afin de s’assurer du respect de ces règles, tout nouveau regroupement multi-employeur devant être considéré pour les fins d’établissement de la taille du Groupe comme un seul Groupe doit être pré-autorisé par la Société.

• Le Groupe de type association d’individus

Définition :

Un groupe association d’individus est un groupe qui offre, facilite l’adhésion ou rend accessible à ses membres actifs ou retraités, soit directement ou via un Intermédiaire de marché, un contrat d’assurance collective, un régime d’avantages sociaux ou un contrat d’assurance individuelle conclu sur la base d’une ou de plusieurs des caractéristiques propres à une assurance collective. Aux fins du RGAM, une association vise un ordre professionnel, une association professionnelle qui regroupe des membres d’un ou de plusieurs ordres professionnels, une association qui regroupe des membres exerçant un même métier ou un même travail.

Lorsqu’un Groupe Association d’individus offre une couverture prévoyant le remboursement du coût des médicaments, ses membres ont l’obligation d’y adhérer à moins de détenir une couverture privée grâce à leur emploi, à leur profession ou par l’entremise de leur conjoint.

Les Employeurs et leurs employés faisant partie d’un regroupement d’affaires tel les chambres de commerce, ou un regroupement de municipalités par exemple sont considérés comme étant des groupes de type multi-employeurs. Pour établir la taille de ces groupes, veuillez vous référer à la section Groupe de type multi-employeurs.

Exemples :

1. Groupe de type Association d’individus

Exemple de Groupes de type association d’individus qui entrent dans cette catégorie :

• • Les ordres professionnels (i.e. l’ordre des architectes, l’ordre des ingénieurs du Québec, etc.);
  • Les associations de métiers (i.e. l’association des auteurs des Laurentides, l’association des métiers de création, l’association des denturologistes, etc.);
  • Associations de professionnels cadres;
  • Et toutes autres situations similaires.

Taille du Groupe :

La taille d’un Groupe Association d’individus est établie selon le nombre total de certificats canadiens bénéficiant de la couverture prévoyant le remboursement du coût de médicaments.

2. Groupe de type association

Exemple de Groupes associations qui n’entrent pas dans cette catégorie :

• • Les associations non liées à des métiers ou ordres professionnels. En vertu de la Loi sur les médicaments, ces associations ne peuvent offrir une couverture prévoyant le remboursement des médicaments inscrits sur la liste du RGAM (i.e. l’Association des membres d’un club sportif, l’Association des parents d’une commission scolaire, etc.);
  • Les associations de regroupement d’employeurs, ces regroupements sont considérés être des Groupes multi-employeurs pour les fins de la Société (i.e. l’Association des fabricants et distributeurs de XYZ, l’Association des Musées Canadiens, etc.);
  • Les associations de consommateurs, les associations de propriétaires;
  • Et toutes autres situations similaires.

• Exception possible pour les employeurs n’ayant pas de place d’affaires au Québec

Tous les résidents du Québec ont l’obligation d’adhérer à un régime privé ou public d’assurance médicaments répondant aux normes de la Loi et seuls ceux-ci sont admissibles à la Mutualisation.

Pour les groupes couvrant des adhérents hors-Québec, seuls les certificats des résidents du Québec sont sujets à la Mutualisation.

En principe, tout groupe couvrant des adhérents résidant au Québec et bénéficiant d’un régime collectif prévoyant le remboursement du coût des médicaments sont assujettis à la Mutualisation.

Les Employeurs n’ayant pas de place d’affaires au Québec qui offrent un régime collectif à leurs employés résidant au Québec ne sont pas tenus d’offrir une couverture prévoyant le remboursement du coût des médicaments répondant aux critères minimums du RGAM. Lorsque le régime en place ne répond pas aux critères minimums du RGAM, ces employés résidents du Québec ont le devoir d’adhérer au régime public à moins d’avoir accès à un autre régime collectif répondant aux critères de la Loi.

À titre d’exception au principe que tous les groupes couvrant des résidents du Québec sont sujets à la Mutualisation, la Société permet à un Participant d’exclure de la Mutualisation les Groupes des Employeurs n’ayant pas de place d’affaires au Québec et qui offrent une couverture ne répondant pas aux critères minimums du RGAM. L’application de cette exception doit être cohérente et constante dans le temps. Le Participant voulant se prévaloir de cette exception devra être en mesure de fournir sur simple demande de la SCAMQ ou de ses mandataires, la preuve du motif d’exclusion du groupe à la Mutualisation.

Un certificat québécois peut se définir comme un adhérent ayant son adresse fiscale/principale au Québec. La Société de compensation accepte cette définition simplificatrice de « résidence Québec ».

L’en vigueur des groupes terminés en cours d’année

Les modalités de mise en commun prévoient qu’au moment de la compensation, la taille d’un groupe admissible est déterminée en fonction du nombre des certificats en vigueur au Canada au 31 décembre de l’année visée, même si seuls les certificats québécois sont soumis à la Mutualisation.

Pour chaque groupe se terminant en cours d’année, l’en vigueur (déterminant la taille du groupe) sera établi en prenant la moyenne de l’en vigueur au 31 décembre de l’année précédente et l’en vigueur au moment de la terminaison du régime. Lorsqu’un groupe terminé est entré en vigueur dans le courant de l’année (ayant donc moins d’un an d’expérience), la taille du groupe sera établie en prenant la moyenne de la taille du groupe en date de son entrée en vigueur et la taille du groupe en date de la terminaison du régime. La moyenne utilisée sera une moyenne arithmétique simple, sans pondération aucune.

Le maintien de la légitimité d’un groupe

Il revient aux Participants de la Mutualisation d’assurer la cohérence quant à la taille d’un groupe utilisée aux fins de tarification et celle utilisée aux fins de mise en commun des risques. Le seuil du Groupe pour fins de tarification ne peut être supérieur à celui établi pour fins de la Mutualisation. Les Participants sont appelés à statuer de cette cohérence via le certificat de conformité soumis lors d’un processus de Mutualisation, ou encore, à le démontrer au moment d’un audit.

De façon courante, la légitimité d’un groupe au regard des lois applicables est validée au moment de l’établissement du Contrat, puis lors de chaque renouvellement, à moins d’indication contraire au texte du contrat ou de l’existence de clauses de renouvellement automatiques, de clauses de préavis ou de délais de renouvellement. En effet, considérant que les contrats collectifs sont généralement des contrats renouvelables émis pour un terme d’un an, la validation de la légitimité d’un groupe doit être faite annuellement.

Par ailleurs, quoique l’obligation d’adhésion à un régime repose sur l’individu, les Participants sont tenus de veiller à l’adhésion de tous ceux qui ont accès à un régime privé. Ainsi, lorsqu’un individu demande à être exclu du régime collectif signifiant être déjà couvert en vertu d’une autre couverture collective, le Preneur du Contrat, l’administrateur ou l’assureur doit conserver au dossier l’information justifiant cette exemption de participation. Puisque par définition un groupe compte au moins deux certificats, la déclaration de « groupe de un » signifie que l’information justifiant l’exemption de l’autre ou des autres adhérents du groupe est disponible en cas de vérification.

Approbation préalable

Cet InfoSCAMQ se veut un guide sur les modalités d’application de la Mutualisation. En cas de doutes, de questions ou de besoins de clarification veuillez communiquer directement avec la SCAMQ en soumettant le cas réel, par courriel à : [email protected], avec pour objet : DEMANDE D’APPROBATION PRÉALABLE pour les nouveaux dossiers ou DEMANDES D’INFORMATION pour les cas existants.

La demande devra décrire précisément le cas, avec les motifs des ambiguïtés et inclure le ou les noms des entreprises concernées. Toutes les demandes seront traitées de façon uniforme et confidentielle. La Société s’engage à répondre dans les 30 jours pour les cas jugés non complexes. Les cas soumis ainsi que leurs réponses, sous une forme dépersonnalisée, pourraient se retrouver sur le site web de la Société dans la section FAQ aidant ainsi les autres acteurs du marché dans l’interprétation uniforme des règles.

Dénonciation pour pratique douteuse

La Société a développé au cours des années une formule de Mutualisation qui minimise son impact sur les pratiques de marché tout en répondant à l’esprit de la Loi. Elle vise à assurer un traitement juste et équitable des réclamations mutualisées tout en restant équitable envers chaque Participant.

Toute pratique qui va à l’encontre d’une mutualisation juste et équitable devrait être référée à la Société en vous adressant à : [email protected], avec pour objet : PRATIQUE DOUTEUSE. La Société en fera l’analyse et agira le cas échant. La SCAMQ s’assurera de préserver la confidentialité des communications reçues.

[1] Il est considéré y avoir une forme d’anti-sélection lorsque les critères établis pour qu’un Employeur puisse se joindre à un Groupe multi-employeur ou lorsque les conditions de renouvellement d’un Employeur, incluant les bénéfices autres que l’assurance médicaments, sont influencées directement ou indirectement par l’expérience de la garantie prévoyant le remboursement du coût des médicaments, par sa taille, par les caractéristiques démographiques d’un Employeur (tel le nombre d’invalides ou de retraités) ou par toute autre action anti-sélective non mentionnée.