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Coup d’œil sur la SCAMQ

En vertu de la Loi sur l’assurance médicaments (la Loi) entrée en vigueur en 1997, tous les assureurs et tous les administrateurs d’avantages sociaux (les Participants) ont l’obligation de mettre en commun les risques inhérents aux coûts des médicaments des résidents québécois selon les critères convenus entre eux, tel que requis en vertu de l’article 43 de cette Loi. Pour rencontrer cette obligation, l’industrie a mis en place un système de mise en commun des risques (la Mutualisation). La Société de compensation en assurance médicaments du Québec, corporation privée fondée en 1997, est l’organisme qui administre ce système. Elle est le seul organisme reconnu en ce sens par le gouvernement du Québec.

Fondement du système

Ses origines

• La Loi sur l’assurance médicaments et l’article 43

La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (la SCAMQ) a vu le jour suite à l’adoption de la Loi sur l’assurance médicaments (la Loi) le 19 juin 1996 et de la mise sur pied du régime général d’assurance médicaments en vigueur depuis le 1er janvier 1997.  Rappelons que ce régime a été créé afin d’offrir une couverture du coût de médicaments et de services pharmaceutiques à tous les Québécois. Dès lors, l’industrie des assurances de personnes devait obligatoirement fournir une couverture des médicaments inscrits sur la liste gouvernementale à toute personne admissible à un régime d’assurance collective ou à un régime d’avantages sociaux non assuré et ce, sans égard à leur sexe, leur âge ou leur état de santé.

Conscient que cette obligation aurait nécessairement des répercussions sur les coûts d’un régime d’avantages sociaux assuré ou non et qu’une éventuelle hausse de ces coûts pourrait s’avérer intenable pour une partie des personnes détenant une couverture privée, le législateur a adopté l’article 43 de la Loi, qui se lit comme suit :

« Tous les assureurs en assurance collective et tous les administrateurs d’un régime d’avantages sociaux qui offrent des garanties de paiement du coût de services pharmaceutiques et de médicaments doivent mettre en commun les risques découlant de l’application du régime général qu’ils assument, selon les modalités convenues entre eux.

Ces modalités doivent être communiquées au ministre par les représentants des assureurs et des administrateurs de régime d’avantages sociaux, par écrit, au plus tard le 1er novembre de chaque année. À défaut, elles sont déterminées par règlement du gouvernement, pour la période qu’il indique. »

• La création d’un comité de travail représentatif de l’industrie

Afin d’éviter que le gouvernement ne lui impose des paramètres de mise en commun des risques pour l’année 1997, l’industrie devait elle-même définir des modalités et les communiquer au ministre, au plus tard le 1er novembre 1996. L’industrie des assurances de personnes s’est donc conformée à la Loi en mettant sur pied, dès l’été 1996, un comité de travail représentatif des différentes parties prenantes qui allait déterminer les paramètres du système actuel de partage des risques (voir encadré).

Le 5 décembre 1996, le ministre de la Santé et des Services sociaux du Québec entérinait les modalités proposées par l’industrie. Un comité responsable de la bonne gestion de la mutualisation a remplacé le comité de travail de l’industrie. Ce nouveau comité fut incorporé le 1er août 1997 sous le nom de Société de compensation en assurance médicaments du Québec.

Encore aujourd’hui, le système de mutualisation des risques de la SCAMQ est le seul mécanisme du genre reconnu par le gouvernement du Québec et la SCAMQ est le seul organisme habilité à veiller à sa saine gestion.

Le système de mutualisation

Les coûts de médicaments sont mis en commun au-delà d’un certain seuil, qui varie selon la taille des groupes de personnes visées et la capacité de ces groupes d’absorber des augmentations importantes de coûts de médicaments. L’objectif est d’éviter qu’un groupe donné ne subisse une hausse de coûts trop lourde mettant en danger la pérennité du régime et privant les adhérents d’une couverture adéquate. Cela dit, le système de mutualisation de la SCAMQ ne constitue ni une couverture d’assurance ni de la réassurance.

Pour les régimes assurés, une partie de la prime d’assurance appelée « facteur de mutualisation » est réservée à la mutualisation. Les régimes non assurés sont également appelés à verser le facteur de mutualisation à la Table de compensation. Au moment de la compensation, le facteur de mutualisation est revu afin d’assurer une compensation complète des sommes en jeu. Ainsi, le total des sommes réclamées en excédent des seuils au terme d’une année équivaut au total des sommes versées en compensation. Aucun surplus ou déficit n’est créé.

Esprit

Le système de mutualisation mis en place par l’industrie se veut juste et équitable. Les Participants sont tenus de ne pas adopter de comportement anti-sélectif envers le système gouvernemental et les autres Participants. L’industrie conserve et gère ses risques. Elle vise à les répartir équitablement à l’intérieur de l’industrie par ce système.

Sa structure et son mandat

Bien qu’elle ait été créée à la suite de l’adoption de la Loi sur l’assurance médicaments, la SCAMQ est une corporation privée. Son conseil d’administration assure une représentation indépendante de l’industrie. Il est composé de représentants de sociétés d’assurances ou d’administrateurs de régimes d’avantages sociaux ainsi que de personnes indépendantes non liées à l’industrie. Le mode de gestion de la SCAMQ s’appuie sur des règles rigoureuses en matière de gouvernance.

La SCAMQ a pour mandat de veiller à la saine gestion du système de mutualisation des risques, ce qui inclut l’exécution de la compensation et la révision annuelle du processus, de ses modalités et de leur application. Notamment, elle a l’autorité de désigner un gestionnaire pour la réalisation du processus de compensation; d’obtenir les renseignements nécessaires à la bonne marche du processus; d’accueillir toute demande de vérification et d’y donner suite, y compris la vérification le cas échéant par une partie neutre désignée des contrats et réclamations soumis à la mutualisation. Elle a également l’autorité de désigner une tierce partie neutre pour la vérification du processus et ses résultats ainsi que la révision du processus et de ses modalités.

Sa mission, son ambition et ses valeurs

La SCAMQ adhère aux principes de saine gouvernance. En 2017, elle a établi sa mission, son ambition et ses valeurs de la façon suivante :

Mission

Préserver le système de mutualisation afin de garantir à tous un traitement équitable en matière d’assurance médicaments.

Ambition

Favoriser la confiance des membres, des Participants et du gouvernement envers la Société.

Valeurs

INTÉGRITÉ : Agir sans compromis dans l’intérêt des entités visées par la Loi.

ÉQUITÉ : Prodiguer à chacun selon une juste appréciation de ce qui lui est dû.

PRÉVOYANCE : Envisager les évènements avec sensibilité et ouverture afin de mieux voir venir.

Une collaboration essentielle

Le succès et le bon fonctionnement du système de mutualisation des risques sont l’affaire de tous les Participants. Ils permettent de préserver le privilège de l’industrie de fixer ses propres règles de partage des risques.

La SCAMQ étant l’autorité reconnue en matière de mise en commun des risques, elle invite les Participants à collaborer activement à la consultation annuelle sur la révision du processus et de l’établissement des paramètres et des modalités.  Elle invite également les Participants à lui transmettre toute question relative au système en place et à la tenir informée de toute situation susceptible de contrevenir à l’esprit de la mise en commun, aux règles adoptées ou aux situations qui pourraient générer des iniquités au sein de l’industrie.

Pour toutes questions ou commentaires, veuillez vous adresser à la Société au 1001 Boul. de Maisonneuve O., bureau 630, Montréal (Québec) H3A 3C8 ou par courriel à l’adresse suivante : directiongenerale@mutualisation.ca.

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