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Rapports

Rapport préliminaire sur les Modalités 2011

AVIS IMPORTANT

À tous les assureurs et administrateurs d’avantages sociaux qui offrent des garanties de paiement du coût de services pharmaceutiques et de médicaments au Québec

La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (Société) souhaite vous informer des changements apportés aux règles de mise en commun touchant les processus de mise en commun 2010 et 2011. Si vous n’êtes pas la personne responsable de ce dossier dans votre entreprise, nous vous serions gré de faire suivre cette information à la personne désignée.

  1. Modification en vigueur à compter du processus de mise en commun pour l’année 2010 de la méthode d’établissement de la taille d’un groupe terminé
  2. Modification en vigueur à compter du processus de mise en commun pour l’année 2011 de l’étendue de la mise en commun aux régimes non assurés
  3. Médicaments admissibles
  4. Modalités 2011

En 2009, suite aux commentaires recueillis lors de la consultation automnale auprès de l’industrie, la Société a établi un plan en deux temps pour étendre l’application des modalités de mise en commun aux régimes non assurés de type services administratifs seulement. Premièrement, tel que convenu lors de la dernière séance de consultation, de façon à permettre aux participants de considérer ces changements en temps opportun lors du renouvellement des régimes collectifs assurés et non assurés prévoyant le remboursement de dépenses de médicaments, les participants sont informés au printemps 2010 des conditions d’application des modalités qui entreront en vigueur le 1 janvier 2011 en ce qui a trait aux régimes non assurés de types services administratifs seulement et de toute autre modification d’importance. Une seconde communication est prévue pour l’automne 2010, après la consultation de la fin d’été, concernant les paramètres 2011 pour les régimes de moins de 250 certificats.

A. Modification en vigueur à compter du processus de mise en commun pour l’année 2010 de la méthode d’établissement de la taille d’un groupe terminé

La Société avait annoncé dans son document de consultation de l’automne 2009, que la méthode utilisée pour établir l’en vigueur d’un groupe servant à en déterminer la taille et les paramètres de mise en commun correspondants serait modifiée pour une méthode basée sur la moyenne des nombres de certificats canadiens au début et à la fin de la période visée et ce, dès le processus de l’année 2009.

Toutefois, suite aux complexités administratives soulevées, cette nouvelle façon de calculer la taille ne s’appliquera que pour les groupes terminés, et pour s’assurer d’une application uniforme, elle s’appliquera à compter du Processus 2010.

Conséquemment, veuillez prendre note que les informations suivantes devront être soumises au Gestionnaire du processus de mise en commun lorsque celui-ci entamera le Processus 2010 pour tous les groupes se terminant dans l’année :

– Le nombre de certificats canadiens en date du début de l’année et en date de la terminaison;
– Le nombre de certificats québécois, séparés selon qu’il s’agit d’une protection individuelle ou familiale, en date du début de l’année et en date de la terminaison.

Pour les groupes se terminant durant l’année, la moyenne sera établie utilisant le nombre de certificats en vigueur au 31 décembre de l’année précédente et le nombre de certificats en vigueur au moment de la terminaison du régime. Si un groupe terminé est entré en vigueur dans le courant de l’année, alors ces informations seront nécessaires en date de l’entrée en vigueur du régime.

Pour ceux émis en cours d’année et non terminés au 31 décembre (incluant ceux émis le 1er janvier), il n’y a aucun changement de méthode, c’est-à-dire que l’en vigueur sera établi comme étant le nombre de certificats au 31 décembre de la période couverte.

B. Modification en vigueur à compter du processus de mise en commun pour l’année 2011 de l’étendue de la mise en commun aux régimes non assurés

À compter du 1er janvier 2011, la mise en commun sera étendue aux régimes d’avantages sociaux non assurés de type services administratifs seulement et les strates seront modifiées pour inclure les régimes allant jusqu’à 1 499 certificats.

Les régimes de 1 500 certificats et plus se trouveront alors soumis au libre marché. En effet, la mise en commun ne s’applique plus aux régimes assurés ni aux régimes non assurés à partir de cette taille.

C. Médicaments admissibles

À compter du processus de mise en commun 2011, i.e. pour une nouvelle réclamation traitée à partir du 1er janvier 2011, les participants au processus de mise en commun devront s’assurer de détenir les preuves médicales démontrant que ces réclamations répondent aux critères du RGAM. Des précisions à ce sujet seront communiquées à l’automne.

D. Modalités 2011

1. Groupes de moins de 250 certificats

Pour les régimes de moins de 250 certificats, groupes assurés et non assurés, les paramètres de mise en commun seront communiqués à la fin de la consultation qui sera lancée à la fin du mois d’août 2010. Pour ces régimes, la couverture demeurera les médicaments admissibles selon le régime privé.

2. Pour les groupes de 250 à 1 499 certificats, seuls les médicaments sur le formulaire du RGAM seront mutualisés.

Pour tous les régimes admissibles, la méthode de déclaration des réclamations au Gestionnaire du processus demeure inchangée.

Taille du groupe
(nombre de certificats)
Seuil par certificat Facteur annuel
Sans personne à charge
Facteur annuel
Avec personne à charge
Moins de 25 *
De 25 à 49 *
De 50 à 124 *
De 125 à 249 *
De 250 à 499 60 000$ 4,00$ 11,00$
De 500 à 999 80 000$ 2,00$ 5,50$
De 1000 à 1 499 100 000$ 0,75$ 2,25$
1 500 et plus Libre marché Libre marché Libre marché
*Seront communiqués à l’automne 2010
3. Groupes de 1 500 certificats et plus

Pour les groupes assurés et non assurés de 1 500 et plus, les prestations ne sont plus mises en commun. Nous vous remercions de l’attention que vous porterez à cette information.

 

La directrice générale et secrétaire,
Claude Di Stasio