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InfoSCAMQ – Le certificat de conformité: une responsabilité !

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À l’attention des assureurs et des administrateurs de régimes d’avantages sociaux

En vertu de l’art 43 de Loi sur l’assurance médicaments (la Loi) entrée en vigueur en 1997, tous les assureurs et tous les administrateurs d’avantages sociaux (les Participants) ont l’obligation de mettre en commun les risques inhérents aux coûts des médicaments des résidents québécois selon les critères convenus entre eux. Pour rencontrer cette obligation, l’industrie a mis en place un système de mise en commun des risques (la Mutualisation). La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (la Société) est l’organisme qui administre ce système. Cette publication porte sur le certificat de conformité.

Le certificat de conformité :
Sa raison d’être, son contenu, sa portée, sa signature

Raison d’être

L’objectif premier de la mise en commun des risques est d’assurer l’accessibilité des assurés à une couverture d’assurance, malgré le risque de coûts élevés de certains médicaments. Le processus conserve les risques à l’intérieur de l’industrie et répartit uniformément les coûts sur l’ensemble de l’industrie de sorte que le total des sommes réclamées équivaut au total des sommes versées en compensation. Le succès de ce système repose sur la franche collaboration entre tous les participants et une application uniforme des règles pour en assurer l’équité entre les participants.

La Société veille à la saine gestion du système de mise en commun (ou de mutualisation) des risques souscrits par l’industrie. Une partie importante de ce travail consiste à obtenir les renseignements de manière uniforme en provenance de l’industrie lors de la remise des données pour le processus de mutualisation.

Afin de s’assurer de la validité des renseignements obtenus, la Société exige que tous les participants (assureurs, tiers payeurs ou administrateurs de régimes d’avantages sociaux) complètent et déposent un certificat de conformité.

Ce certificat permet à la Société de s’assurer du respect du cadre légal et réglementaire en vigueur ainsi qu’aux règles édictées par la Société. En effet, chaque signataire atteste que toutes les informations présentées aux fins de la mutualisation sont conformes.

Ainsi chaque signataire confirme, au nom du participant, que sa pratique respecte les exigences de la mise en commun des risques et, notamment, que la taille des groupes soumis est établie selon les principes édictés dans l’InfoSCAMQ – Taille des groupes publié en octobre 2019.

Son contenu

Le certificat de conformité établit la base sur laquelle les informations doivent être fournies pour : le volume d’exposition et les réclamations ainsi que les principes directeurs qui s’y rapportent. Il comprend également un engagement de conformité. Le certificat confirme que l’ensemble des données transmises respecte les exigences des modalités de mutualisation en vigueur en 2020 et notamment les énoncés suivants:

Volume d’exposition

    1. Tous les groupes de moins de 6 000 certificats ayant au moins un certificat au Québec ont été soumis;
    2. Tous les groupes, incluant ceux de plus de 6 000 certificats dont au moins un certificat est québécois, ont été déclarés. Le nom, numéro de contrat, la taille du groupe et le type de groupe (employeur-employés, multi employeur ou association d’individus) ont été déclarés pour les groupes de plus de 6 000 certificats;
    3. Tous les groupes soumis à la mutualisation ont été établis en conformité aux exigences des lois applicables et ils continuaient d’y répondre au 31 décembre 2020;
    4. Pour tous les « groupes de un », l’information justifiant l’exemption de couverture du, ou des autres(s), employé(s) est au dossier. Les groupes de un sont des groupes de plusieurs employés mais dont seulement un certificat Québécois se retrouve mutualisé (par exemple : l’exemption due à la couverture du conjoint, à la présence d’employés hors Québec…);
    5. La détermination de la taille des groupes a été réalisée dans le respect des règles et interprétations édictées dans l’InfoSCAMQ – Modalités d’application – Taille des groupes publié en octobre 2019. Les participants ont toutefois été informés d’une période de transition et qu’ils devaient s’y conformer au premier moment possible sans excéder le 31 décembre 2021. L’annexe A a été complétée pour tous les groupes non conformes aux règles et interprétations édictées dans l’InfoSCAMQ;
    6. Les groupes soumis couvrent des adhérents ayant un lien direct avec le preneur de contrat en conformité aux critères d’admissibilité établis à la Loi sur l’assurance médicaments du Québec, notamment aux articles 15.1, 16, 42.1 et 42.2;
    7. Tous les groupes multi-employeurs ayant été rapportés comme étant un seul groupe (peu importe la taille) sont inscrits à l’annexe B;
    8. Les groupes soumis n’ont pas été regroupés ou scindés pour tirer avantage de la mutualisation.

Engagement de conformité

Le certificat comporte l’Engagement de conformité suivant :

« (…) je déclare qu’au meilleur de ma connaissance, tous les contrats ayant été en vigueur au cours de l’année 2020 ont été géré en conformité avec les règles de la Société;

Les renseignements fournis en date du 31 décembre 2020 sont complets, exacts vérifiables et, le cas échéant, prennent en compte les commentaires reçus lors d’audit antérieur;

Les renseignements fournis incluent tous les contrats gérés par une tierce partie (par ex. : un TPA) et la compagnie demeure responsable, envers la Société, des données compilées par un tiers;

Je suis autorisé(e) à signer au nom de la compagnie participante laquelle est liée par la présente déclaration. »

Réclamations

  1. Toutes les réclamations admissibles, pour les groupes de moins de 6 000 certificats, ont été soumises;
  2. Les médicaments couverts et admissibles sont ceux du régime privé;
  3. Pour chaque certificat, le montant total admissible, le montant total remboursé pour lequel un paiement a été émis en 2020 ainsi que le statut avec ou sans personnes à charge du certificat sont déclarés;
  4. Les réclamations soumises reflètent les coûts réels nets et tiennent compte de l’ensemble des rabais et ristournes obtenus ou à recevoir;
  5. Les réclamations remboursées à titre de second payeur sont incluses;
  6. Les informations additionnelles demandées, pour les cas où le numéro du contrat n’a pas été reporté dans l’exposition au risque, ont été fournies;
  7. Seuls les médicaments possédant un DIN ou un NPN admissible ont été inclus dans les données soumises.

L’entreprise que je représente a respecté les principes directeurs suivants :

  1. Les pratiques et activités relatives à la gestion des régimes dans le marché ne doivent permettre aucune manipulation en vue d’éviter ou de profiter de la mise en commun;
  2. La définition de groupe sur laquelle reposent les modalités de mutualisation est celle utilisée dans l’industrie en conformité aux dispositions et règlements de la Loi sur les assurances et de la Loi sur l’assurance médicament du Québec);
  3. La taille d’un groupe doit être établie en considérant le nombre de certificats inscrits à l’assurance médicaments (c’est-à-dire en excluant les certificats exemptés à cette garantie);
  4. La taille d’un groupe qui est terminé à la fin de 2020 sera déterminée par le Gestionnaire à la moyenne du nombre de certificats (canadiens) du début et de la fin de la période d’exposition du contrat durant l’année.

Sa portée

Afin d’assurer une uniformité d’application des règles et de limiter les risques entourant la remise des données à la mutualisation, la Société s’est dotée d’une politique qui lui permet d’effectuer des audits aux bureaux mêmes des participants.

Le certificat de conformité constitue une mesure de contrôle importante puisqu’une fois signé, il engage la responsabilité de chaque participant.

Le certificat de conformité contribue aussi à préserver le privilège de l’industrie de fixer ses propres règles de mutualisation des risques en assurance médicaments.

Un certificat de conformité qui reflète fidèlement les opérations d’un participant permet non seulement à la Société de remplir son mandat de façon équitable pour tous les participants, mais aussi de justifier les montants perçus ou accordés au moment de la compensation.

Par ailleurs, la Société s’engage à prendre les mesures nécessaires pour protéger le caractère confidentiel des renseignements reçus.

La délégation de gestion

La gestion administrative ou commerciale est parfois déléguée à de tierces parties (TPA, actuaires, courtiers, ou autres) mais la responsabilité ultime du participant face à la Société ne peut être transférée.

Le participant doit toujours être en possession des informations nécessaires pour justifier sa propre déclaration de données au processus de mutualisation et doit toujours avoir une parfaite connaissance des données transmises par ses sous-traitants. Il veille ainsi à ce que toutes les données soient remises sans erreurs, sans dédoublements, ni omissions.

Sa signature

En raison des informations importantes contenues au certificat de conformité, seule une personne ayant l’autorité de représenter le participant peut signer un tel document.

Il peut s’agir du signataire autorisé d’une entreprise ou de l’un de ses dirigeants. Cette personne doit pouvoir expliquer les informations transmises en vue du processus de mutualisation et représenter son entreprise, comme débitrice ou créancière, à la Table de compensation.

La collaboration de l’industrie, notamment au moyen du certificat de conformité, est capitale. Il revient à chaque participant du processus de dûment remplir le certificat et de communiquer avec la Société pour toute question sur son contenu.

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