Connexion à votre compte
[userpro template=login]
 

Le certificat de conformité – plus qu’un devoir : une responsabilité !

Version PDF

À l’attention des assureurs et des administrateurs de régimes d’avantages sociaux

En vertu de l’art 43 de Loi sur l’assurance médicaments (la Loi) entrée en vigueur en 1997, tous les assureurs et tous les administrateurs d’avantages sociaux (les Participants) ont l’obligation de mettre en commun les risques inhérents aux coûts des médicaments des résidents québécois selon les critères convenus entre eux. Pour rencontrer cette obligation, l’industrie a mis en place un système de mise en commun des risques (la Mutualisation). La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (la Société) est l’organisme qui administre ce système. Cette publication porte sur le certificat de conformité.

Le certificat de conformité :
Sa raison d’être, son contenu, sa portée, sa signature

Raison d’être

L’objectif premier de la mise en commun des risques est d’assurer l’accessibilité à une couverture d’assurance, malgré le risque de coûts élevés de certains médicaments. Le processus conserve les risques à l’intérieur de l’industrie et répartit uniformément les coûts sur l’ensemble de l’industrie et fait en sorte que le total des sommes réclamées équivaut au total des sommes versées en compensation. Le succès de ce système repose sur la franche collaboration entre tous les participants et une application uniforme des règles pour en assurer l’équité entre les participants.

La Société veille à la saine gestion du système de mise en commun (ou de mutualisation) des risques souscrits par l’industrie. Une partie importante de ce travail consiste à obtenir les renseignements de manière uniforme en provenance de l’industrie lors de la remise des données pour le processus de mutualisation.

Afin de s’assurer la validité des renseignements obtenus, la Société exige que tous les participants (assureurs, tiers payeurs ou administrateurs de régimes d’avantages sociaux) complètent et déposent un certificat de conformité.

Ce certificat permet à la Société de s’assurer du respect du cadre légal et réglementaire en vigueur ainsi qu’aux règles édictées par la Société. En effet, chaque signataire atteste que toutes les informations présentées aux fins de la mutualisation sont conformes.

Ainsi chaque signataire confirme, au nom du participant, que sa pratique respecte les exigences de la mise en commun des risques et, notamment, que la taille des groupes soumis sont établies selon les principes édictés dans l’InfoSCAMQ – Taille des groupes.

Son contenu

Le certificat de conformité établit la base sur laquelle les informations doivent être fournies pour : le volume d’exposition et les réclamations ainsi que les principes directeurs qui s’y rapportent. Il comprend également un engagement de conformité. Le certificat confirme que l’ensemble des données transmises respecte les exigences des modalités de mutualisation en vigueur en 2018 et notamment les énoncés suivants:

Volume d’exposition

    1. Tous les groupes de moins de 4 000 cer­tificats ont été soumis;
    2. Tous les groupes, incluant ceux de plus de 4000 certificats dont au moins un cer­tificat est québécois, ont été déclarés, avec leur type de groupe (em­ployeur-employés, association, multi employeur);
    3. Toutes les réclamations admissibles à la mutualisation, pour les groupes de moins de 4 000 certificats, ont été soumises;
    4. Tous les groupes soumis à la mutuali­sation ont été établis en conformité aux exigences des lois applicables et ils continuaient d’y répondre au 31 décembre 2018;
    5. Pour tous les « groupes de un », l’information justifiant l’exemption de couverture du, ou des autres(s), employé(s) est au dossier;
    6. La détermination de la taille des groupes a été réalisée dans le respect des règles et interprétations édictées dans l’InfoSCAMQ – Modalités d’application – Taille des groupes publié en juin 2018. Les participants ont toutefois été informés d’une période de transition et qu’ils devaient s’y confor­mer au premier moment possible sans excéder le 31 décembre 2019;
    7. Les groupes soumis comportent des adhérents ayant un lien direct avec le preneur de contrat en conformité aux critères d’admissibilité établis à la Loi sur l’assurance médicaments du Québec, notamment aux articles 15.1, 16, 42.1 et 42.2;
    8. Les groupes soumis n’ont pas été regroupés ou scindés pour tirer avantage de la mutualisation.

Engagement de conformité

Le certificat comporte l’Engagement de conformité suivant :

« (…) je déclare qu’au meilleur de ma connaissance, tous les contrats ayant été en vigueur au cours de l’année 2018 ont été géré en conformité avec les règles de la Société;

Les renseignements fournis en date du 31 décembre 2018 sont exacts et vérifiables et, le cas échéant, prennent en compte les commentaires reçus lors de l’audit antérieur;

Les renseignements fournis incluent tous les contrats gérés par une tierce partie (par ex. : un TPA) et la compagnie demeure responsable, envers la Société, des données compilées par un tiers;

Je suis autorisé(e) à signer au nom de la compagnie participante laquelle est liée par la présente déclaration. »

Réclamations

  1. Les médicaments couverts et admissibles sont ceux du régime privé;
  2. Pour chaque certificat, le montant total admissible et le montant total remboursé pour lequel un paiement a été émis en 2018 est déclaré;
  3. Les réclamations soumises reflètent les coûts réels nets et tiennent compte de l’ensemble des rabais et ristournes obtenus ou à recevoir;
  4. Les réclamations remboursées à titre de second payeur sont incluses;
  5. Les informations additionnelles demandées, pour les cas où le numéro du contrat n’a pas été reporté dans l’exposition au risque, ont été fournies;
  6. Seuls les médicaments possédant un DIN ou un NPN admissible ont été inclus dans les données soumises.

L’entreprise que je représente a respecté les principes directeurs suivants :

  1. Les pratiques et activités relatives à la gestion des régimes dans le marché ne doivent permettre aucune manipulation en vue d’éviter ou de profiter de la mise en commun;
  2. La définition de groupe sur laquelle reposent les modalités de mutualisation est celle utilisée dans l’industrie en conformité aux dispositions et règlements de la Loi sur les assurances et de la Loi sur l’assurance médicament du Québec);
  3. La taille d’un groupe doit être établie en considérant le nombre de certificats inscrits à l’assurance médicaments (c’est-à-dire en excluant les certificats exemptés à cette garantie);
  4. La taille d’un groupe qui est terminé à la fin de 2018 sera déterminée par le Gestionnaire à la moyenne du nombre de certificats (canadiens) du début et de la fin de la période d’exposition du contrat durant l’année.

Sa portée

La Société s’assure du bon fonctionnement du processus de mutualisation dans le meilleur intérêt de tous les participants.

Le certificat de conformité constitue une mesure de contrôle importante puisqu’une fois signé, il engage la responsabilité de chaque participant.

Afin d’assurer une uniformité d’application des règles et de limiter les risques entourant la remise des données à la mutualisation, la Société s’est dotée d’une politique qui lui permet d’effectuer des audits de données aux bureaux mêmes des participants.

Le certificat de conformité contribue aussi à préserver le privilège de l’industrie de fixer ses propres règles de mutualisation des risques en assurance médicaments.

Par ailleurs, un certificat de conformité qui reflète fidèlement les opérations d’un participant permet non seulement à la Société de remplir son mandat de façon équitable pour tous les participants, mais aussi de justifier les montants perçus ou accordés au moment de la compensation.

La délégation de gestion

La gestion administrative ou commerciale est parfois déléguée à de tierces parties (TPA, actuaires, courtiers, ou autres) mais la responsabilité ultime du participant face à la Société ne peut être transférée.

Le participant doit toujours être en possession des informations nécessaires pour justifier sa propre déclaration de données au processus de mutualisation et doit toujours avoir une parfaite connaissance des données transmises par ses sous-traitants. Il veille ainsi à ce que toutes les données soient remises sans erreurs, sans dédoublements, ni omissions.

Sa signature

En raison des informations importantes contenues au certificat de conformité, seule une personne ayant l’autorité de représenter le participant peut signer un tel document.

Il peut s’agir du signataire autorisé d’une entreprise ou de l’un de ses dirigeants. Cette personne doit pouvoir expliquer les informations transmises en vue du processus de mutualisation et représenter son entreprise, comme débitrice ou créancière, à la Table de compensation.

La collaboration de l’industrie, notamment au moyen du certificat de conformité, est capitale. Il revient à chaque participant du processus de dûment remplir le certificat et de communiquer avec la Société pour toute question sur son contenu.

No comments

Sorry, the comment form is closed at this time.