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La taille des groupes démystifiée

À l’attention des assureurs et des administrateurs de régimes d’avantages sociaux

Note : Cet InfoSCAMQ remplace les deux premières versions du Bulletin no 2 publiées en décembre 2004 et révisées en 2011.

En vertu de la Loi sur l’assurance médicaments (la Loi) entrée en vigueur en 1997, tous les assureurs et tous les administrateurs d’avantages sociaux (les Participants) ont l’obligation de mettre en commun les risques inhérents aux coûts des médicaments des résidents québécois selon les critères convenus entre eux, tel que requis en vertu de l’article 43 de cette Loi. Pour rencontrer cette obligation, l’industrie a mis en place un système de mise en commun des risques (la Mutualisation). La Société de compensation en assurance médicaments du Québec est l’organisme qui administre ce système. Cette publication présente les principes de la Mutualisation et plus particulièrement les règles régissant l’établissement de la taille des groupes.

Principe et objectifs du système de mise en commun

La Société de compensation en assurance médicaments du Québec (la SCAMQ) est le seul organisme habilité à faire la Mutualisation des risques en assurance médicaments au Québec pour la portion des risques se situant au dessus des seuils établis par la SCAMQ. En vertu de la Loi, la Mutualisation est obligatoire au Québec et s’applique avant toute autre forme de réassurance incluant la mutualisation en vertu de la Société Canadienne de mutualisation en assurance médicaments (SCMAM) et la réassurance privée. Seules les personnes résidant au Québec peuvent bénéficier de cette protection.

L’objectif du système de mise en commun convenu par l’industrie et administré par la SCAMQ est de protéger l’accessibilité à l’assurance médicament privée des québécois. Elle vise à éviter qu’un Groupe, suite à une ou des réclamations importantes, ne subisse une hausse de coût trop élevée mettant en danger sa pérennité et faisant en sorte que la terminaison éventuelle du régime puisse créer une forme d’anti-sélection envers le régime public d’assurance médicament du Québec.

Annuellement, la SCAMQ établit les modalités de la mise en commun incluant l’établissement des paramètres, les facteurs de mutualisation et le niveau des seuils et procède à la compensation entre les Participants afin qu’ils puissent se conformer aux exigences de la Loi.

Au moment de procéder à la compensation, les facteurs de mutualisation sont réévalués en fonction de l’expérience réelle du coût des médicaments remboursés en excédent des seuils afin de pouvoir assurer une compensation complète des sommes mises en commun et faire en sorte que le total des sommes réclamées au terme d’une année corresponde au total des sommes versées en compensation de façon à ce qu’aucun surplus, ni déficit ne soit jamais créé. De plus, des frais d’administration annuels sont chargés à chacun des Participants et correspondent aux frais d’administration encourus par la SCAMQ.

En vertu des pratiques de l’industrie, il est reconnu que la capacité d’un Groupe à supporter des réclamations importantes est fonction de sa taille. Les modalités de mise en commun établies par la Société et plus spécifiquement l’établissement des seuils et les facteurs de mises en commun varient en fonction de la taille des groupes de façon à rencontrer les objectifs visés par la Mutualisation. 

Définitions

Pour les fins de ce document, un « Groupe » est composé d’un preneur et de l’ensemble des personnes (certificats) qui sont solidairement responsables du coût du remboursement des médicaments.

Un certificat vise à la fois l’adhérent et ses personnes à charge, s’il en est. 

Quels sont les groupes visés par la mise en commun?

En vertu de la Loi, tous les régimes assurés et non assurés comptant au moins un adhérent résidant au Québec, dans la mesure où les régimes sont admissibles, c’est-à-dire qu’ils correspondent aux normes prévues à la Loi, sont assujettis à la mise en commun des risques.

Afin d’assurer une compréhension uniforme des obligations découlant de cette Loi, la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) précise l’intention du législateur dans le cadre de bulletins d’information. La SCAMQ se base sur ces informations pour appliquer le système de mise en commun.

Depuis la mise en place du mécanisme de mise en commun en 1997, tous les régimes assurés et les régimes d’avantages sociaux non assurés (RASNA) sont sujets à la Mutualisation selon des paramètres préétablis convenus entre les Participants.

En vertu de la Loi, les personnes répondant aux critères d’admissibilités pour faire partie d’un Groupe constitué en raison d’un lien d’emploi (ancien ou actuel), d’une occupation habituelle ou d’une profession, et auquel s’applique un régime collectif prévoyant le remboursement de médicaments, doivent être couvertes par ce régime à moins de détenir une couverture en vertu d’un autre régime privé. Tout régime privé doit comporter les critères de couvertures minimums prévus par la Loi.

Règle générale, les travailleurs autonomes ne peuvent bénéficier d’un régime privé prévoyant le remboursement des médicaments inscrits sur la liste du Régime général d’assurance médicaments (RGAM). Les travailleurs autonomes doivent s’inscrire au régime public à moins d’avoir accès à un régime privé dans le cadre de leur profession (en tant que membre d’une association ou d’un ordre professionnel offrant un régime à leurs membres) ou à titre de personnes à charge par l’entremise de leur conjoint. 

La détermination de la taille des Groupes

Le seuil de mise en commun des risques et les facteurs de mutualisation applicables à un Groupe sont tous deux déterminés par sa taille. Plus le Groupe compte de certificats bénéficiant d’une couverture prévoyant le remboursement de médicaments, plus le Groupe est en mesure de supporter des réclamations importantes, et par conséquent, plus le seuil de mise en commun établi par la Société est élevé.

Pour déterminer le seuil et les facteurs de mutualisation d’un Groupe, il est donc important d’établir correctement la taille de celui-ci.

Afin de déterminer la taille d’un Groupe, nous présentons ci-après les principes à respecter pour les Groupes de type employeur/employés, multi-employeurs et associations. Les groupes multi-employeurs sont composés d’un ensemble de preneurs par opposition aux groupes employeur/employés ou groupes association qui sont composés de personnes physiques.

Principe de Responsabilité Solidaire

Dans un Groupe, le critère déterminant pour établir sa taille et par conséquent le seuil de mise en commun est le nombre de certificats conjointement responsables et solidaires du risque avec le preneur.

Respect de l’Esprit d’équité et du Principe de Responsabilité Solidaire

Le système de Mutualisation mis en place par l’industrie se veut juste et équitable. Les Participants sont tenus d’adopter un comportement qui ne crée pas d’anti-sélection envers le système gouvernemental et les autres Participants. L’anti-sélection survient lorsqu’on utilise une information connue ayant pour effet d’améliorer sa situation au détriment des autres Participants.

Les Participants s’engagent à respecter l’Esprit d’équité et le Principe de Responsabilité Solidaire.

Dans ce contexte, il n’est pas permis de créer, pour la garantie prévoyant le remboursement de médicaments, des catégories de couverture ou différents régimes ayant pour objectif d’isoler un ou plusieurs adhérents réclamant d’importants remboursements de médicaments dans le but de bénéficier de seuils de mutualisation plus bas ni de regrouper des adhérents dans le but de bénéficier d’un seuil de mutualisation plus élevé ou d’éviter la mise en commun.

• Le Groupe de type employeur/employés  

Définitions : Un Groupe de type employeur/employés est constitué, comme son nom l’indique, d’employés d’un même employeur.

Un Contrat fait référence au contrat d’assurance collective ou, en l’absence d’un contrat d’assurance collective, à l’entente qui définit les termes de couvertures du régime d’avantages sociaux.

Le preneur du Contrat peut être l’employeur, le syndicat ou l’employeur conjointement avec le syndicat. Notez que lorsque le preneur du Contrat est un syndicat et que les membres couverts par le Contrat proviennent de plus d’un employeur, pour fins de la SCAMQ, le Groupe est considéré être un Groupe de type multi-employeurs.

La taille d’un groupe de type employeur/employés correspond au nombre d’employés (certificats) bénéficiant de la couverture prévoyant le remboursement de médicaments qui répondent aux critères d’admissibilité du régime.

Principe de Responsabilité

De façon générale, un preneur employeur ou le syndicat des employés d’un employeur est réputé être Solidairement Responsable de l’ensemble de ses employés.

Donc de façon standard, lorsqu’un employeur scinde ses employés en 2 (ou plus) groupes couverts en vertu de Contrats distincts, à priori pour fins de Mutualisation, la taille du groupe est réputée être la somme des certificats des 2 (ou plus) groupes en vertu du principe qu’un employeur est Solidairement responsable de l’ensemble de ses employés.

Exemples 

  1. Un employeur avec employés résidant au Québec seulement
    1. 1 Contrat, adhésion totale

      Les 300 employés d’un employeur ont tous adhéré au Contrat et tous ont souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments.

      Taille du Groupe: La taille du Groupe est établie à 300 – seuil et paramètres correspondant à un Groupe de 250 à 499 certificat

    2. 1 Contrat, adhésion partielle

      Les 300 employés d’un employeur ont tous adhéré au Contrat mais 60 employés ont demandé une exemption pour la couverture prévoyant le remboursement de médicaments (santé) de l’employeur en confirmant avoir adhéré à un autre Contrat d’assurance collective privé offrant une couverture de remboursement de médicaments (l’administrateur ou le preneur doit conserver les preuves de la demande d’exemption au dossier).

      Taille du Groupe : La taille du Groupe est établie à 240 – seuil et facteur de mutualisation correspondant à un Groupe de 125 à 249 certificats.

    3. 1 Contrat, 2 divisions, ajustement tarifaire unique

      Les 300 employés d’un employeur ont tous adhéré au Contrat et ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. Les employés sont répartis sous 2 divisions – 100 sont couverts dans la division 1 et 200 dans la division 2. Au moment du renouvellement, l’ajustement tarifaire est le même pour l’ensemble du groupe.

      Taille du Groupe : La taille du Groupe est établie à 300 car le preneur et ses 300 employés sont solidaires et conjointement responsables de l’expérience.

    4. 1 Contrat, 2 divisions, ajustements tarifaires variant par division

      Les 300 employés d’un employeur ont tous adhéré au Contrat et ont tous souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. Les employés sont répartis sous 2 divisions – 100 sont couverts dans la division 1 et 200 dans la division 2. Au moment du renouvellement, l’ajustement tarifaire diffère par division.

      Taille du Groupe : Malgré que les ajustements tarifaires diffèrent par division, l’employeur est réputé être Solidairement Responsable de l’ensemble de ses employés, la taille du Groupe est établie à 300.

    5. 2 Contrats, l’employeur est le preneur des 2 Contrats

      Les 1000 employés d’un employeur ont tous souscrits à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments de l’un ou l’autre des 2 Contrats (ex : Un contrat couvrant les employés cadres et un second contrat les employés de bureau). L’employeur est le preneur des deux Contrats. Les contrats peuvent être reliés par une entente financière* ou non.

      Taille du Groupe : La taille du Groupe est établie à 1000 en vertu du Principe de la Solidarité de l’employeur face à ses employés. De façon implicite, un employeur est réputé être solidairement responsable de l’ensemble de ses employés, la présence d’ententes financières* liant les deux Contrats vient confirmer de façon explicite l’esprit de Solidarité de l’employeur. Dans le cadre ou le preneur des contrats est un employeur unique, les ajustements tarifaires peuvent être identiques ou différés par Contrat et même par divisions à l’intérieur des Contrats.

      * Une entente financière d’un Contrat d’assurance collective fait référence au document contractuel qui établi les paramètres entourant le partage de risque entre l’assureur et le preneur tel que les ententes de rétention unilatérale ou bilatérale ainsi qu’aux ententes financières des RASNA.

    6. 2 Contrats, l’employeur est le preneur d’un des Contrats et l’unité syndicale est preneuse ou copreneuse du second contrat, entente financière* liant les 2 Contrats

      Les 1000 employés d’un employeur ont tous souscrits à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments de l’un ou l’autre des 2 Contrats. Un contrat couvre les employés membres d’une unité syndicale et le second les employés non syndiqués.

      Taille du Groupe : La taille du Groupe est établie à 1000 en vertu du Principe de la Solidarité de l’employeur face à ses employés et de la présence d’une entente financière* qui vient explicitement exprimer l’intention de Solidarité entre deux preneurs juridiquement distincts. Dans le cadre ou les Contrats visent les employés d’un employeur unique, les ajustements tarifaires peuvent être identiques ou différés par Contrat et même par divisions à l’intérieur des Contrats.

    7. 3 Contrats, l’employeur est le preneur d’un des Contrats et les unités syndicales sont preneuses ou copreneuses des deux autres contrat, absence d’une entente financière* liant les Contrats entre eux

      Les 1000 employés d’un employeur ont tous souscrits à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. Un Contrat couvre les 200 employés non syndiqués, le second couvre les 500 membres d’une unité syndicale et le troisième les 300 employés d’une seconde unité syndicale. Les Contrats sont distincts et aucune entente financière* ne relie les Contrats entre eux.

      Taille du Groupe : Malgré qu’il s’agisse des employés d’un seul employeur, parce que les preneurs sont distincts et qu’aucune entente financière* ne vient explicitement relier les Contrats entre eux, les Contrats sont considérés aux fins de la Mutualisation comme étant indépendants. La taille de chacun des Groupes sera établie en fonction du nombre de certificats ayant souscrits à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments, soit des Groupes de 200, 500 et 300 certificats.

2. Employeur de 130 employés dont 30 résidant au Québec et 100 résidant hors-Québec

    1. 1 Contrat

      Les 130 employés d’un employeur ont tous adhéré au Contrat, et tous ont souscrit à la couverture prévoyant le remboursement de médicaments. Le Contrat peut être composé d’une ou de plusieurs divisions et l’ajustement tarifaire peut être le même pour l’ensemble du Groupe ou différer par divisions.

      Taille du Groupe : La taille du Groupe est établie à 130 car l’employeur et les 130 employés sont réputés être Solidairement Responsable. Notez que même si la taille du Groupe pour fins d’établissement du seuil de mise en commun est établie à 130, seuls les 30 résidents du Québec bénéficient de la protection de Mutualisation.

    2. 2 Contrats, ajustements tarifaires distincts, absence d’entente financière reliant les 2 Contrats

      Un employeur crée 2 Contrats distincts soit un pour les 30 certificats québécois afin d’offrir un régime conforme aux exigences du RGAM et un second de 100 certificats pour les résidents hors Québec non conformes aux exigences du RGAM. Aucune entente financière ne relie les 2 Contrats et le preneur est l’employeur pour les 2 Contrats.

      Taille du Groupe : Pour fins de Mutualisation, parce que la loi vise les employés québécois, que l’employeur a volontairement crée 2 Contrats avec des couvertures distinctes et que les Contrats ne sont pas liés entre eux par une entente financière*, la taille du groupe est établie à 30.

• Le Groupe de type multi-employeurs 

Définition :

Un Groupe de type multi-employeurs est constitué d’un ensemble de personnes morales (les employeurs/syndicats) et de leurs employés. Il peut s’agir entre autres de filiales d’une même entreprise, d’un réseau de franchisés, d’employeurs (et leurs employés) membres d’une association ou d’un regroupement. Un Contrat où le preneur est un syndicat et que les membres couverts par le Contrat proviennent de plus d’un employeur, pour fins de la SCAMQ, le Groupe est considéré être un Groupe de type multi-employeurs.

Un regroupement de clients d’un intermédiaire de marché ou d’un tiers partie administrateur ne répond pas à la définition du Groupe de type multi-employeurs. 

Principe d’Indépendance de Responsabilité :

De façon générale, pour fins de Mutualisation, chaque employeur composant un régime de type multi-employeurs doit être rapporté de façon individuelle et la taille de chaque Groupe (sous groupe) est établie en fonction du nombre de certificats couverts par la garantie prévoyant le remboursement de médicaments d’un employeur.

Exceptionnellement, un groupe de type multi-employeurs sera considéré comme étant un seul grand Groupe uniquement lorsque le renouvellement de la couverture prévoyant le remboursement de médicaments pour l’ensemble des employeurs faisant partie du regroupement est établi en fonction de l’expérience globale de l’ensemble des employeurs sans que l’expérience propre d’un employeur vienne en affecter sa tarification ou l’accès à la couverture. Un seul ajustement tarifaire s’applique alors pour l’ensemble des employeurs participants au Groupe multi-employeurs, que les règles d’accès ou de tarification soient établies par l’assureur, l’administrateur de RASNA, le représentant en assurance collective ou tout autre personne. Suite à l’ajustement tarifaire unique, si un changement au régime est requis à la demande de l’employeur, le changement tarifaire subséquent doit se justifier par une documentation officielle confirmant le changement de régime. C’est seulement dans cette situation que la taille du Groupe de type multi-employeurs pourra être établie comme étant la somme de l’ensemble des certificats bénéficiant de la couverture de remboursement de médicaments de tous les employeurs.

Notez que lorsque les critères établis pour qu’un employeur puisse se je joindre à un Groupe multi-employeurs ou lorsque les conditions de renouvellement pour un employeur sont influencés directement ou indirectement par l’expérience de la garantie prévoyant le remboursement du coût des médicaments (par exemple en ajustant la tarification ou en restreignant l’accès aux autres couvertures) ou en fonction de certaines caractéristiques démographiques d’un employeur (tel que le nombre d’invalides, retraités, ou autres), la taille du Groupe ainsi que le seuil de mise en commun devront être établis individuellement pour chaque employeur en fonction du nombre de certificats de ses employés ayant souscrits à la garantie prévoyant le remboursement de médicaments et non en fonction de la taille de l’ensemble du certificats composant le regroupement.

De façon générale, les principes régissant les groupes de type employeur/employés s’appliquent également aux employeurs participants aux groupes de type multi-employeurs.

Lorsque le groupe de type multi-employeurs est présenté comme étant un seul Groupe, le Participant signataire du certificat de conformité devra toujours être en mesure démontrer que les principes élaborés pour établir la taille des groupes sont respectés. Lorsque la responsabilité d’établissement de la tarification est partagée avec une tierce partie, le Participant doit être en mesure de démontrer que les principes sont appliqués également par ces parties.

Exemples 

  1. Groupe de type multi-employeurs constitué d’employeurs oeuvrant dans des domaines différents ou semblables ou n’appartenant pas à une même organisation qui s’unissent pour partager des produits et services dont l’assurance collective
    1. Groupe multi-employeurs constitué d’employeurs oeuvrant dans des domaines différents ou dans le même domaineTaille du Groupe :
      • À priori, la SCAMQ considère pour fins de Mutualisation qu’il s’agit d’un ensemble de groupes employeur/employés. Les employeurs participant au regroupement doivent être rapportés individuellement. La taille de chacun des groupes est établie en fonction du nombre de certificats bénéficiant de la couverture prévoyant le remboursement de médicaments de l’employeur selon les principes établis pour les groupes de type employeur/employé.
      • Exceptionnellement, un groupe de type multi-employeurs pourra être considéré comme étant un seul grand Groupe et sa taille établie en fonction du nombre total de certificats bénéficiant de la couverture prévoyant le remboursement de médicaments de l’ensemble des employeurs seulement si le régime respecte TOUS les critères de Responsabilité Solidaire pour l’ensemble des employeurs soit :

• aucune sélection à l’entrée basée sur l’expérience de la couverture prévoyant le remboursement de médicaments de l’employeur;

• que l’ajustement tarifaire au renouvellement de la garantie couvrant le remboursement du coût des médicaments soit établi en fonction de l’expérience globale de l’ensemble des employeurs sans que l’expérience propre de l’employeur vienne en affecter sa tarification ou l’accès à la couverture directement ou indirectement;

• que l’ajustement tarifaire des autres bénéfices d’un employeur ou l’accès aux autres couvertures ne soit pas influencé par l’expérience propre de sa couverture de remboursement de médicaments;

et ce, que les règles d’accès ou de tarification soient établies par l’assureur, l’administrateur de RASNA , le représentant en assurance collective ou tout autre personne autorisée.

    1. Groupe multi-employeurs constitué de clients regroupés pour fins administratives ou partage de service.

Taille du Groupe : La Société considère pour fins de Mutualisation qu’il s’agit d’un ensemble de petits groupes. Les employeurs participant au groupe doivent être rapportés individuellement. La taille de chacun des Groupes est établie en fonction du nombre de certificats bénéficiant de la couverture prévoyant le remboursement du coût des médicaments de l’employeur selon les principes établis pour les groupes de type employeur/employés.

    1. Groupe multi-employeurs appelé « mutuelle de prévention » ou « fiducie de soins de santé» faisant référence au concept de gestion des risques utilisé par la Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) : il s’agit du regroupement de plusieurs employeurs ayant en commun des services préventifs visant à réduire les coûts de l’assurance invalidité.

Taille du Groupe : La Société considère pour fins de Mutualisation qu’il s’agit d’un ensemble de petits groupes. Les employeurs participant à la mutuelle de prévention doivent être rapportés individuellement. La taille de chacun des groupes est établie en fonction du nombre de certificats bénéficiant de la couverture prévoyant le remboursement du coût des médicaments de l’employeur selon les principes établis pour les groupes de type employeur/employés.

• Le Groupe de type association

Définition :

Un groupe association est un groupe qui offre, facilite l’adhésion ou rend accessible à ses membres actifs ou retraités ; soit directement ou par l’intermédiaire d’une personne morale, un contrat d’assurance collective, un régime d’avantages sociaux ou un contrat d’assurance individuelle conclu sur la base d’une ou de plusieurs des caractéristiques propres à une assurance collective. Aux fins du RGAM, une association vise un ordre professionnel, une association professionnelle qui regroupe des membres d’un ou de plusieurs ordres professionnels, une association qui regroupe des membres exerçant un même métier ou un même travail, un syndicat ou une association de salariés.

La RAMQ précise qu’un regroupement d’achats de biens et de services ne constitue pas un Groupe pouvant offrir une couverture de remboursement du coût des médicaments inclus sur la liste du RGAM. Ainsi, une association de femmes d’affaires ou de propriétaires de commerces ou encore un groupe composé de personnes non liées par un lien d’emploi où un intermédiaire de marché agit comme preneur ne constituent pas un groupe pouvant offrir une telle couverture.

Lorsque l’association offre une couverture prévoyant le remboursement du coût des médicaments, ses membres ont l’obligation d’y adhérer à moins de détenir une couverture privée grâce à leur emploi, à leur profession ou par l’entremise de leur conjoint. Les employeurs et leurs employés faisant partie d’un regroupement d’affaires tel les chambres de commerce, ou un regroupement de municipalités par exemple sont considérés comme étant des groupes de type multi-employeurs.

Taille du Groupe :

La taille d’un groupe association est établie selon le nombre total de certificats bénéficiant de la couverture prévoyant le remboursement du coût de médicaments.

• Exception possible pour les employeurs n’ayant pas de place d’affaires au Québec

Tous les résidents du Québec ont l’obligation d’adhérer à un régime privé ou public d’assurance médicaments répondant aux normes de la Loi et seuls ceux-ci sont admissibles à la Mutualisation.

Pour les groupes couvrant des adhérents hors-Québec, seuls les certificats des résidents du Québec sont sujets à la Mutualisation.

En principe, tous groupes couvrant des adhérents résidant au Québec et bénéficiant d’un régime collectif prévoyant le remboursement du coût des médicaments sont sujets à la Mutualisation.

Les employeurs n’ayant pas de place d’affaires au Québec qui offrent un régime collectif à leurs employés résidant au Québec ne sont pas tenus d’offrir une couverture prévoyant le remboursement du coût des médicaments répondant aux critères minimums du RGAM. Lorsque le régime en place ne répond pas aux critères minimums de la RGAM, ces employés résidents du Québec ont le devoir d’adhérer au régime public à moins d’avoir accès à un autre régime collectif répondant aux critères de la Loi.

À titre d’exception au principe que tous groupes couvrant des résidents du Québec sont sujet à la Mutualisation, la Société permet à un Participant d’exclure de la Mutualisation les groupes des employeurs n’ayant pas de place d’affaires au Québec et qui offrent une couverture ne répondant pas aux critères minimums du RGAM. L’application de cette exception doit être cohérente et constante dans le temps. Le Participant voulant se prévaloir de cette exception devra être en mesure de fournir sur simple demande de la SCAMQ ou de ses mandataires, la preuve du motif d’exclusion du groupe à la Mutualisation.

Un certificat québécois peut se définir comme un adhérent ayant son adresse fiscale/principale au Québec. La Société de compensation accepte cette définition simplificatrice de « résidence Québec ». 

L’en vigueur des groupes terminés en cours d’année

Les modalités de mise en commun prévoient qu’au moment de la compensation, la taille d’un groupe admissible est déterminée en fonction du nombre des certificats en vigueur au Canada au 31 décembre de l’année visée, même si seuls les certificats québécois sont soumis à la Mutualisation.

Pour chaque groupe se terminant en cours d’année, l’en vigueur (déterminant la taille du groupe) sera établi en prenant la moyenne de l’en vigueur au 31 décembre de l’année précédente et l’en vigueur au moment de la terminaison du régime. Lorsqu’un groupe terminé est entré en vigueur dans le courant de l’année (ayant donc moins d’un an d’expérience), la taille du groupe sera établie en prenant la moyenne de la taille du groupe en date de son entrée en vigueur et la taille du groupe en date de la terminaison du régime. La moyenne utilisée sera une moyenne arithmétique simple, sans pondération aucune.

Par ailleurs, il revient aux Participants à la Mutualisation d’assurer la cohérence quant à la taille d’un groupe utilisée aux fins de tarification et celle utilisée aux fins de mise en commun des risques. Ils pourraient être appelés à statuer de cette cohérence via le certificat de conformité soumis lors d’un processus de Mutualisation, ou encore, de le démontrer au moment d’un audit.

Le maintien de la légitimité d’un groupe

De façon courante, la légitimité d’un groupe au regard des lois applicables est validée au moment de l’établissement du contrat puis, lors de chaque renouvellement, à moins d’indication contraire au texte du contrat ou de l’existence de clauses de renouvellement automatique, de clauses de préavis ou de délais de renouvellement. En effet, considérant que les contrats collectifs sont généralement des contrats renouvelables émis pour un terme d’un an, la validation de la légitimité d’un groupe doit être faite annuellement.

Par ailleurs, quoique l’obligation d’adhésion à un régime repose sur l’individu, les Participants sont tenus de veiller à l’adhésion de tous ceux qui ont accès à un régime privé. Ainsi, lorsqu’un individu demande à être exclu du régime collectif car ayant déjà une couverture prévoyant le remboursement du coût des médicaments conforme, le preneur du contrat conserve au dossier l’information justifiant cette exemption de participation. Puisque par définition un groupe compte au moins deux certificats, la déclaration de « groupe de un » signifie que l’information justifiant l’exemption de l’autre ou des autres adhérents du groupe est disponible en cas de vérification.

Approbation préalable

Cette InfoSCAMQ se veut un guide informatif sur les modalités d’applications de la Mutualisation. En cas de doutes, de questions ou de besoins de clarification veuillez communiquer directement avec la SCAMQ en soumettant le cas réel, par courriel à : directiongenerale@mutualisation.ca, avec pour objet : DEMANDE D’APPROBATION PRÉALABLE pour les nouveaux dossiers ou DEMANDES D’INFORMATION pour les cas existants.

La demande devra décrire précisément le cas, avec les motifs des ambiguïtés et inclure le ou les noms des entreprises concernées. Toutes les demandes seront traitées de façon uniforme et confidentielle. La Société s’engage à répondre dans les 30 jours pour les cas jugés non complexes. Les cas soumis ainsi que leurs réponses, sous une forme dépersonnalisée, pourraient se retrouver sur le site web de la Société dans la section FAQ aidant ainsi les autres acteurs du marché dans l’interprétation uniforme des règles.

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